2023基于内镜的体检人群食管癌机会性筛查规范路径专家共识.docx

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1、2023基于内镜的体检人群食管癌机会性筛查规范路径专家共识【摘要】中国人群食管癌高发，病理类型以鳞癌为主，但早期食管癌症状隐匿或者缺乏，诊断率低，造成巨大的疾病负担。机会性筛查是食管癌早发现、早诊断、早治疗的重要途径，是现阶段可行的早期食管癌筛查策略。为了推进早期食管癌机会性筛查的路径规范化，组织健康体检中心、胸外科、肿瘤内科、内镜专业、流行病学，以及从事癌症筛查方面等多学科专家，针对筛查对象、流行病学调查及风险评估、筛查方法、筛查流程、随访和质量控制等几个方面进行归纳整理，规范适合体检机构的食管癌筛查路径,以期能通过本共识提高体检机构的食管癌筛查能力。【关键词】食管癌；机会性筛查；规范路径；

2、共识1.引言食管癌为临床常见的上消化道恶性肿瘤。全球癌症统计报告显示，2023年食管癌新发病例数为60.4万，粗发病率7.8/10万，死亡病例数为54.4万，粗死亡率为7.0/10万，分别占新发和死亡总数的3.3%和5.5%,位居全球新发病例的第8位和死亡病例的第6位1国家癌症中心最新发布数据显示，2016年我国食管癌新发病例为25.3万，粗发病率为18.26/10万，死亡病例为19.4万，粗死亡率为14.02/10万，分别位居我国新发病例的第6位和死亡病例的第5位2。食管癌的病理学类型以鳞癌和腺癌为主，不同病理类型的食管癌发病率地理差异较大，欧美国家尤其高收入国家的食管癌以腺癌为主3,占比约

3、2/3,东亚国家尤其中国是食管癌的高发地区，则以鳞癌为主，占比在95%以上4-5。随着我国经济的发展及居民饮食结构的变革，我国食管癌的发病率总体上呈持续下降趋势，但由于人口基数大，早期诊断率低，仍然面临着较重的疾病负担6-7。食管癌早期症状不典型，我国早期食管癌的诊断率仅有1.5%左右，虽诊疗技术较前有明显进步，但临床确诊时已经进展至中晚期的占比仍达到90%,总体5年生存率低于20%8o早期食管癌及癌前病变大部分可通过内镜下微创治疗达到根治效果，5年生存率可达到95%以上9-10。因此，早发现、早诊断及早治疗成为提高食管癌根治率和生存率的关键。肿瘤筛查是早发现、早诊断的有效手段，通过肿瘤筛查可

4、以检出癌前病变、早期癌，以及潜在的浸润癌，提供尽早治疗的机会。目前癌症的筛查通常包括两种模式：有组织的人群筛查和机会性的个体筛查11。有组织的人群筛查一般包括大面积普查和高危人群重点筛查，20世纪60年代起我国逐渐开始针对食管癌高发地区的大面积普查，取得了显著的效果，但我国人口基数巨大，目前该普查方式，尤其在非高发地区，已经不符合我国的国情。2004年起我国启动上消化道癌的重点筛查项目。目前健康中国2030规划纲要和健康中国行动癌症防治实施方案(20192023)建议高发区针对高危人群进行重点筛查才是高筛查的精准度和检出率12o人群普查为我们食管癌的防控做出重要贡献，但该筛查手段也存在相应的不

5、足，机会性筛查则可以作为很好的补充并可进行推广。机会性筛查将日常医疗与目标疾病患者的筛查有效结合，各级医疗机构在临床工作和健康人群体检时加强宣教，同时进行流行病学问卷调查、登记，筛查出具有高危因素的目标人群，然后进行针对性的筛查，可以提高食管癌的早期检出率和诊断率。基于体检人群的癌症筛查是在循证医学基础上，通过适宜的医学检测方法对所筛查器官进行肿瘤学评价，为机会性筛查的癌症检查模式，且该筛查方式为一种主动行为，筛查费用完全由受检人承担，被检查人群J1质应性好,可减轻国家财政负担,是迅速扩大食管癌早发现、早诊断、早治疗的重要途径，是现阶段可行的早期食管癌筛查策略13-14。由于相应的医疗资源匮乏

6、，内镜筛查作为食管癌机会性筛查的金标准手段,目前在我国大部分体检机构中并不能普及性开展，成为很多体检中心筛查项目的空白，导致食管癌筛查一般成为缺项或以序贯筛查的形式存在，但是对于食管癌高危人群目前多数专业机构仍然推荐内镜作为首选技术手段。而为定位食管癌高危人群在体检人群中采用的序贯筛查手段，比如食管黏膜细胞各类提取和鉴别技术、分子肿瘤学检测技术如CtDNA甲基化检测等，目前都不能取代内镜在食管癌筛查中的作用。为了提高我国食管癌早诊早治水平，改善我国食管癌高发病率、高死亡率的现状,结合我国食管鳞癌高发的特点,我国多个学会先后制定发布了中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014,北京）中国

7、早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查及诊治共识（2015年,北京）中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（2019年，新乡）和中国食管癌筛查与早诊早治指南（2023,北京）等共识和指南意见。目前国内整体食管癌检出率低，各地区规范化诊疗水平存在差距，尤其缺乏针对体检人群的早期食管癌机会性筛查的相关路径和规范。因此，参考国际和国内的早期食管癌的筛查指南和共识意见，结合机会性筛查的特点，针对筛查对象、流行病学调查及风险评估、筛查方法、筛查流程、随访和质量控制等几个方面进行归纳总结，提出适合健康体检中心的食管癌的内镜筛查路径，以期能通过本路径提高体检机构的食管癌筛查和识别能力。共识1:食管癌目前仍是危害

8、国人健康的重大癌种之一，其早诊率低，死亡率高。在病因学综合防控措施的基础上，食管癌筛查目前仍是发现早期病变、提高早诊率的主要手段。在积极推动组织人群和高危地区普查项目的基础上，在高危人群中开展食管癌机会性筛查，是未来食管癌防控的重要路径。内镜作为食管癌筛查的金标准手段，得到业内大多数机构和专家的推荐；在定位高危人群的基础上，积极地提升针对体检受检人的内镜规范化和可及性服务能力，提高内镜相关医疗资源的使用效率，扩大使用内镜筛查的高危人群覆盖面，是体检机构开展食管癌机会性筛查的主要工作内容。2筛查对象建议各类共识及指南中食管癌筛查的目标人群主要为高危人群，但在健康体检人群中推荐食管癌筛查的对象并不

9、限于高危人群，目前尚没有统一的界定标准。中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年,北京）的筛查推荐为40岁以上合并食管癌高危因素人群15o中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015年，北京）推荐对于全体无症状成年人群初筛的基础上确立食管癌不同风险人群，将5574岁一般风险人群、4074岁高风险人群，以及家族史不详人群作为内镜筛查目标人群，分别给予不同的筛查方案16。中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（2019年，新乡）推荐40岁为食管癌筛查起始年龄，终止筛查年龄为75岁或预期寿命小于5年，同时针对符合筛查年龄的人群，合并危险因素者设定为筛查目标人群口7o中国食管

10、癌筛查与早诊早治指南（2023,北京）推荐高风险人群食管癌筛查起始年龄为45岁，至75岁或预期寿命5年时终止筛查，同时考虑是否来自食管癌高发区、是否患有食管癌家族史、食管癌前疾病、食管癌前病变，以及是否存在吸烟、饮酒、热烫饮食等食管癌危险因素18o结合以上共识中的筛查意见及我国不同地区社会发展状况，考虑到各类医疗机构内镜资源和其他医疗资源的稀缺性和可及性等问题，应综合健康体检参与机会筛查人群区域流行病学特点，对筛查人群进行年龄和危险因素的评估，对体检人群进行分层的食管癌筛查工作。因此，建议医疗机构或者体检中心机会性食管癌筛查对象范畴包括但不限于如下：(1)筛查人群起始年龄16-19:年龄407

11、5岁；若年龄40岁且存在主动筛查意愿者在筛查范畴内：若年龄75岁，需咨询门诊明确是否可行机会筛查；如患者存在恶性肿瘤或者食管癌既往史、免疫系统受损(H1V感染等)、器官缺如、器官移植、严重器官功能障碍、精神疾病、严重影响生命疾病、无法耐受外科手术等，需先行咨询门诊确认是否可行食管癌机会性筛查。共识2:肿瘤相关流行病学研究提示，年龄是目前癌症发生的最大独立危险因素，所以本共识中，将筛查起始年龄作为和其他流行病学因素并行的、评估受检人是否高危的一项独立危险因素提出，同时作为主要评估因素予以考虑。(2)对于符合筛查年龄人群,合并下列任何一项危险因素者为筛查高危人群19-21:出生或者长期居住于食管癌

12、高发地区；一级亲属有食管癌病史；合并其他食管癌高危因素，包括热烫饮食、饮酒(15g/天)、吸烟、进食过快、室内空气污染、牙齿缺失等；既往发现有食管鳞状上皮细胞异型增生和Barrett食管异型增生等癌前病变或者有胃食管反流病、食管裂孔疝等慢性食管疾病病史的随访者。共识3:食管癌的发生经历了正常食管、食管炎症、食管轻度不典型增生、食管中度不典型增生、食管重度不典型增生/原位癌、早期食管癌、中晚期食管癌多个阶段，这个过程可能历时几年甚至几十年。长期的地区性高危环境因素仍是我国食管癌高发的危险因素。另外，癌症遗传背景在癌症发生发展过程中至关重要。遗传性易感基因变异是食管癌发生的生物学基础，所以家族史等

13、遗传易感性的调查，也是判读高危因素的重要方式；癌前疾病或病变诸如食管炎症、食管轻度不典型增生、食管中重度不典型增生等这几个阶段与食管癌的发生密切相关，所以针对受检人开展已知的癌前病变和癌前疾病随访性检查，也是体检机构的主要关注目标。（3）其他有意愿进行食管癌早期筛查的人群。3流行病学调查及风险评估通过癌症防治健康宣教，可提高人群对机会性筛查的认识和依从性22。针对受检人群进行问卷调查、采集和评估，包括基础信息：姓名、身份证号、籍贯、手机号码、职业、常住地址等；流调信息：年龄、性别、吸烟饮酒史、肿瘤家族史、地域性、食管癌癌前疾病和癌前病变、过热过硬及腌制饮食、其他不良嗜好和生活方式（如室内油烟）

14、、消化道症状等信息23。针对以上信息筛查目标人群进行危险分层，可提高早期食管癌和癌前病变的筛查率和检出率。共识4:基于体检人群流行病学调查因素，可以针对该人群开发食管癌风险预测模型并通过模型定义参与筛查的高危人群；建立模型的参数可依据区域性人群流行病学危险因素的相对危险度（RR值及/或OR值）予以确定。目前不同研究中食管癌高危人群的评估模型的信度和效度仍然需要循证医学的证据，各地可根据自身的地区危险因素特点进行模型的参数设计;但是，有无使用此类模型，并不阻碍仅仅针对相应的危险因素设计的调查问卷在健康人群中进行食管癌机会性筛查的应用。4筛查方法选择早期食管癌和癌前病变通过治疗5年生存率可达到95

15、%以上,因而应将早期食管癌和癌前病变作为筛查的主要目标。目前针对早期食管病变的筛查手段包括分子生物学、细胞病理学和组织形态学等方法，其中最佳方案为内镜筛查24。基于基因检测的液体活检技术、风险相关基因检测和血清蛋白质指纹图谱分析技术等有助于食管癌的预警、筛查，目前多处于研究阶段，不具有筛查适用性25-26。共识5食管癌筛查属于伴随性筛查项目,一般和胃癌筛查项目一起完成。针对早期食管癌的最佳技术手段为内镜筛查，通常以普通白光内镜为检查基础，联合窄带成像技术（narrowbandimaging,NBI）或者染色内镜（碘染色），有条件者可联合使用放大内镜。结合早期食管癌特点和机会筛查人群特征，高危人

16、群机会筛查推荐采用白光内镜检查联合NBI作为机会筛查的首选方法,发现黏膜异常后予染色内镜（碘染色），必要时联合放大内镜。不能耐受普通内镜检查者，明确无禁忌后可选择无痛内镜检查，亦可采用超细经鼻胃镜联合NBI或者染色内镜染色作为筛查备选方案。内镜操作流程:(1)患者准备：门诊完善血常规、凝血功能化验，根据不同地区的经济社会发展程度和专业要求等推荐完善传染病指标(乙肝+丙肝+艾滋+梅毒)检测；术前6小时禁食水；签署知情同意书，需提前关注患者碘过敏或者甲亢治疗情况等；完成流行病学调查；家属陪同；检查前1020min服用由链蛋白酶+西甲硅油+水组成的祛泡剂及祛黏液剂；检查前5min利多卡因胶浆于咽喉深部含服。(2)下咽部检查：食管癌的筛查过程中,需避免漏诊下咽癌27。仔细观察咽后壁、左右梨状窝的黏膜状态，强调白光联合NB