2023影响冲击波碎石疗效的因素及对策.docx

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1、2023影响冲击波碎石疗效的因素及对策冲击波碎石术的终极目标是高效、安全、无痛。其中，高效是指碎石的效率，是治疗所追求的上线；安全和无痛是保证患者平稳度过治疗期的下线。SW1的基本治疗准则是：SW1时须在上下线区间权衡利弊、扬长避短，力争达到无石水平。目前，各国总体的SW1效率商（EQ）平均徘徊在0.5左右，所以在具体治疗每一位结石患者时，对于疗效预测，有很大的不确定性。这与影响冲击波碎石疗效的因素因素有关。主要有技术因素、结石因素和设备因素。第二节结石因素结石本身及其所处的环境不仅影响碎石效果，而且也影响排石效果，属于碎石疗效不佳的客观因素，但只有排除技术因素和设备因素这两大因素后，才应考虑

2、是否为结石因素所致。结石因素包括:结石体积、结石位置和结石脆性。表20-1不利于SW1的个体因素类别结石本身结石大小直径20U结石部位解剖因素）肾下盏结石、嵌顿结石畸形肾结石皮肤至结石的距ai08结石成分就氧馥结石、破皎氨眄结石一水草酸钙结石、间质结石CT值学IOOOKU一、结石体积结石的粉碎难度与结石体积呈正比关系，即结石体积越大越难粉碎。体外实验和理论模型业已证明，粉碎相同重量的结石时，大结石要比小结石更难粉碎。譬如，从一枚重达10g结石中粉碎下Ig结石粉末，要比粉碎一枚重量仅为Ig的结石需要更多的能量。这是因为粉碎大结石时，冲击波在结石内部传导过程中能量大都被结石吸收，到达结石对侧界面时

3、（出波位置）转化成张力波的能量已大为降低，难以充分发挥霍普金森效应，所以整个碎石过程主要靠冲击波在结石两侧形成的挤压效应和空化效应来发挥作用，其碎石效果将大打折扣。另外，大结石在碎石后产生的粉末较多，易堵塞输尿管，形成石街；而对体积较小的结石，冲击波则可充分发挥压力波和张力波的综合作用，因而碎石效率要高得多。有鉴于此，SW1指征中限定结石直径2.5cmo二、结石部位结石部位不同导致了结石所处的环境不同，而结石周围环境对碎石和排石效果亦有直接关系。目前已知，当结石的周围是水环境时，冲击波的空化效应最强。当结石被组织包绕时，组织本身的回弹力不仅抵消了部分冲击波的作用力，而且也抑制了空化效应的碎石作

4、用。同时，即使结石表面被部分粉碎，但碎石往往不能及时散开，阻碍了后继冲击波的传播，使之发生散射和反射。不同部位的结石所需的碎石能量及排石效果大不相同。一般而言，肾盂结石易碎易排，肾盏结石易碎难排，输尿管结石难碎易排，嵌顿型结石难碎难排。尤其当嵌顿型结石梗阻时间较长时，结石周围组织会产生慢性炎症反应而出现纤维增生甚至形成肉芽肿，致使碎石及排石效果大减。有时在多期SW1后，即使结石已粉碎成粉末状，但因其被周围组织紧紧包绕，仍然无法排出，这一现象常在SW1后改用输尿管镜或开放式手术取石时可观察到。在笔者的研究中，当输尿管结石病程超过6周，残石率是病程小于6周的4.04倍（OR可信区间：1.40-11

5、.63）o因此,对于梗阻时间较长的嵌顿型结石，在试行23期SW1后，若无结石粉碎的趋势和可能，应及时更换为体内碎石，切勿反复冲击加重组织损伤及延误尿路梗阻的治疗。同为输尿管结石，不同部位，治疗效果也大不相同。在笔者的研究中，壁间段结石的无石率是上中段（解剖分段）的25.19倍（OR可信区间：2.75-230.22）,疗效明显优于上中段（P=0.004）。原因可能是壁间段结石超声定位SW1治疗时，需要常规充盈膀胱，尿液是良好的冲击波传递介质，冲击波的衰减较少。同时，该部位受呼吸影响几乎可以忽略，SW1中靶率高。皮肤至结石的距离（skin-to-stonedistanceSSD）越大，冲击波传播路

6、径越长，能量衰减则越大，碎石效果也越差。笔者的研究表明，在上中段输尿管结石治疗中，随着SSD的增加，冲击次数呈上升趋势（P=0.016）,而无石率呈下降趋势（P=0.049）0Perks的研究结果表明，SSD9cm,SW1成功率分别为79%和57%oPareek的研究也有相同的结果:SSD1Ocm,治疗成功率只有20%,85%的残留结石患者SSDWcmo一些作者提出皮肤到结石的距离110mm为SW1的截止值。尽管新的碎石机，焦距甚至达到220cm,但结果并不满意。止匕外，体重指数（BodyMassIndex,BMI）越大,成功率越低。SW1失败者的平均BMI为30.8,而SW1成功者的平均BM

7、I为26.9。Pareek认为，SSD比BMI更能预测治疗效果。因此，若能通过改变体位等方法减少SSD,无疑可以提高成功率。另外，在一些惯于腹式呼吸的病例中，SW1时，患者因紧张或疼痛使肾脏和上段随呼吸动作上下摆动的幅度较大，结石位置随之漂移，故中靶率较低。当采用直缸式波源时，现有的对策是通过腹带或沙袋加压，可限制呼吸幅度，同时也缩短冲击径路的距离。但对斜缸式波源来说,该法不起作用。BohrisChristian设计了一种置于上腹部的压迫装置（图20-1）,使肾和上段输尿管结石的呼吸幅度从519mm（平均12mmX至低至IJ3-11mm（平均8mm）,这样可使冲击波碎石疗效从87%（77%96%）提高至93%(85%98%)。图20-1减少腹式呼吸幅度的压腹装置（来源于BohrisChristian的文章）双J管的存在也可影响SW1oPricop的一项前瞻性研究表明，若肾盂结石位于双J管环内,SW1无石率仅为22.7%,结石与J管环重叠或结石位于J管外的两组无石率为42%（p=0.002）o研究同时表明，对于双J环内的结石，随着J管口径从6Fr增加到8Fr,无石率显著降低，提示小内径的J管可以减少J管对SW1的影响（图20-2）。图20-2双J管与结石的相对位置A.结石位于J管环内；B.结石与J管环重叠；C.结石在J管环外