2023经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的技术利弊分析及趋势展望.docx

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1、2023经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的技术利弊分析及趋势展望摘要目的对经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的技术利弊、研究进展进行综述和评价。方法广泛查阅国内外关于经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的相关研究文献,对各种技术优缺点及临床疗效进行总结，对未来发展趋势进行展望。结果与微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(minima11yinvasivetransforamina11umbarinterbodyfusion,MIS-T1IF)匕障,经皮内镜辅助腰椎椎间融合术中及术后出血更少、早期腰部疼痛改善更明显，且远期临床疗效、融合率、并发症发生率相似，但学习曲线较长。单边双通道及大通道内镜下融合的手术时间接近于M1S-

2、T1IF,但小通道内镜下融合的手术时间长于MIS-T1IFo结论经皮内镜辅助腰椎椎间融合术具有手术创伤小、临床疗效好的优点，但学习曲线较长，应严格选择手术适应证循序开展该技术。随着各种镜下融合技术不断发展并相互补充，该技术将具有更好的应用前景。近年来，随着脊柱内镜设备、镜下操作器械以及内镜技术的发展，脊柱内镜下腰椎减压手术适应证得到不断拓展。目前对于各种类型的腰椎间盘突出、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄、甚至部分中央椎管狭窄，内镜下手术均能安全、有效地减压并获得与开放手术类似的临床效果，已逐步取代传统开窗减压手术。但对于需要融合的部分腰椎退变性疾病，如腰椎滑脱、节段不稳、椎间盘源性腰痛等，微创经椎间孔

3、入路腰椎椎间融合术(minima11yinvasivetransforamina11umbarinterbodyfusion,MIS-T1IF)仍是目前腰椎微创融合的金标准。虽然经皮内镜辅助腰椎椎间融合术发展迅速，但仍面临较大挑战。近年来,随着大通道内镜系统的发展以及单边双通道技术的成熟，开放手术器械可用于镜下操作，极大地提高了手术效率，使腰椎镜下融合术迅速发展，学者们发表了一系列临床回顾性研究及技术报道。通过在CNK1PubMed数据库以主题词内窥镜检查/Endoscopy、腰椎/1umbarVertebrae、脊柱融合术/Spina1fusion进行检索,共获得相关文献360篇,其中CNK

4、I检出128篇,PubMed检出232篇(图1I整体上关于经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的文献较少,且多是回顾性早中期研究、技术报道或病例系列报道，循证证据等级较低(3、4级%回顾文献发现2015年以前国内外相关文献报道较少，腰椎镜下融合术处于探索阶段；2016年以后相关文献报道明显增多，说明国内外学者对腰椎镜下融合术的关注度增加，技术已处于快速发展阶段，早期手术效果也令人鼓舞。但由于经皮内镜辅助腰椎椎间融合术存在多种减压技术及融合方式,研究结果差异较大。现结合临床应用经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的体会,参阅相关文献，对相关问题进行述评。03护裨裨蜿裨声耕被时间（年）图1经皮内镜辅助腰椎椎间融合术文

5、献在PubMed与CNKI数据库发表数量01经皮内镜辅助腰椎椎间融合术适应证及手术开展的阶梯性选择1.1 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的适应证经皮内镜辅助腰椎椎间融合术适应证应遵循传统M1S-T1IF,包括：无神经压迫症状只需单纯融合的疾病，包括椎间盘源性腰痛、腰椎不稳症、无神经症状的腰椎退变性滑脱症（MeyerdingI、II度）等；满足融合指征同时需要神经减压的腰椎疾病，包括伴有神经症状的腰椎退变性或峡部裂性滑脱症（MeyerdingI、II度）、伴有神经症状的腰椎节段不稳症等。1.2 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术开展的阶梯性选择根据腰椎融合技术难易程度、手术风险高低、操作时间长短、术者对不同

6、腰椎融合技术掌握熟练程度，我们建议经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的适应证选择应循序渐进。在该技术开展早期阶段，建议选择手术技术难度低、手术风险低、手术时间相对短并可控的腰椎疾病，包括单节段单侧无需神经减压或减压简单的疾病，如椎间盘源性腰痛、腰椎不稳症、MeyerdingI度腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症、单侧症状的腰椎侧隐窝狭窄症等。在术者有一定内镜下椎管减压及融合技术基础上，可进阶选择技术难度中等、手术风险中等、手术时间相对长但可控的腰椎疾病，如局限性腰椎骨化类疾病（椎体后缘离断、黄韧带骨化、后纵韧带骨化）、双节段需单侧减压或单节段需双侧减压的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症、Meyerding度腰椎滑

7、脱症等。在熟练掌握中等难度的镜下融合技术后，可进一步选择技术难度高、手术风险大、手术时间长但可控的腰椎疾病，如较大的腰椎后纵韧带骨化、内镜减压术后同节段同侧翻修等。对于技术难度极高、手术风险极大、手术时间不可控的腰椎疾病，如开放手术后的同节段同侧翻修、伴有马尾神经症状的腰椎骨化类疾病等，选择经皮内镜辅助腰椎椎间融合术应慎重。但随着内镜技术、设备及器械的发展，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的适应证可能会得到进一步拓展。02经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的评价体系目前，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术存在多种手术技术、手术入路、融合方式及融合器植入方式，以及多种技术联合应用，使镜下融合术式多样。但评价该手术的主

8、要标准仍然是临床效果、手术安全性、学习曲线、手术时间、手术创伤5个方面。与经典的MIS-TUF相比,成熟的腰椎镜下融合术应该有相似的临床效果，相似或更低的并发症发生率，同时技术易于掌握、学习曲线平缓,手术时间接近MIS-T1IF,并在此基础上做到创伤更小、出血更少，使患者康复更快。2.1 手术有效性（临床效果）大量研究已证实各类经皮内镜辅助腰椎椎间融合术和MIS-TUF均能获得满意临床疗效，中远期疗效无显著差异。部分研究发现，单通道及单边双通道镜下融合在早期腰痛缓解方面均优于MIS-T1IFz尤其是在术后3个月内；然而在早期腿部疼痛缓解、功能改善方面无明显差异。上述结果提示经皮内镜辅助腰椎椎间

9、融合术对腰椎后方肌肉、韧带、骨性结构破坏更少；而下肢疼痛缓解及功能改善方面相似，说明可以实现神经充分减压。目前，同轴小通道内镜、同轴大通道内镜、单边双通道镜下融合技术均获得满意临床效果。2.2 手术安全性(并发症)在早期探索阶段，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的并发症发生率较高。2013年Jacquot等报道57例经皮内镜下腰椎椎间融合术后并发症发生率达36%主要包括出口神经根损伤、融合器移位等其中13例(22.8%)进行了翻修手术。近年来，随着内镜器械改进、手术技术进步，腰椎镜下融合术并发症发生率明显下降。最近一项荟萃分析显示，腰椎镜下融合术并发症发生率为10%,与MIS-T1IF(12.7%)

10、接近。经皮内镜辅助腰椎椎间融合术并发症主要包括硬膜撕裂、神经损伤/麻痹、终板损伤、螺钉松动、植钉错误等。大部分并发症症状较轻微，经保守治疗后能改善。硬膜撕裂、神经损伤/麻痹是经皮内镜辅助腰椎椎间融合术最常见并发症，文献报道在单边双通道镜下融合术中上述并发症发生率为2.90%14.29%大通道镜下融合术中为3.3%10%小通道镜下融合术中为08%经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的神经、硬膜损伤并发症发生率稍高于M1S-T11F。但该并发症大多发生于技术开展早期，操作熟练后并发症发生率下降。单边双通道及大通道经椎板间入路融合更容易损伤行走神经根,经椎间孔入路融合可能存在更高的损伤或刺激出行神经根的可能性

11、。局部麻醉或全身麻醉下神经监测可能是减少神经损伤的有效措施。融合器下沉/移位也是经皮内镜辅助腰椎椎间融合术常见并发症发生率明显高于MIS-T1IFo除骨质疏松引起融合器下沉外，术中终板损伤是融合器下沉的主要原因。由于单边双通道内镜中监视通道与操作通道存在一定角度，在开展腰椎镜下融合术早期，单边双通道内镜在视野上的偏差可能导致终板损伤。若融合器植入时不能保证其平行于终板，就可能增加术中终板损伤的风险。同时需要注意由于持续水流灌注，内镜视野下准备好的骨性终板呈灰白色，若出现明显渗血情况可能为松质骨出血，说明已损伤骨性终板。文献报道在开展小通道内镜经椎间孔入路融合术早期，融合器移位发生率为2%4%,

12、而在大通道或单边双通道融合术中发生较少,可能是小通道内镜下操作工具尺寸较小导致处理效率较低、椎间盘处理不足引起。出血并发症包括术中出血及术后血肿两方面。术中处理椎间隙时，若工具过深突破前纵韧带，可能引起前方大血管损伤，应立即开腹修复血管。若术中出血影响视野，可能需转为开放手术。据统计，在单边双通道镜下融合术后血肿发生率高于大通道及小通道镜下融合，发生率约4%,可能与单边双通道镜下融合需要剥离更多软组织、去除更多骨性结构相关，而术中操作时因水压存在不能有效止血，术后血肿发生率增加。术中活动性出血可使用射频电极烧灼，创面渗血可使用止血材料辅助控制。各种镜下融合技术均为经皮透视下植入椎弓根螺钉，植钉

13、相关并发症包括螺钉误植，穿刺针/导丝植入过深损伤前方血管、腹腔脏器，该部分并发症发生率较低，与MIS-T1IF类似。研究表明各种腰椎镜下融合术切口感染发生率低于MIS-T11F,可能与镜下融合手术创伤较小相关。在尿潴留、尿路感染、肺炎、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等全身并发症方面，腰椎镜下融合术也明显低于M1S-T11F,这可能与腰椎镜下融合术后患者卧床时间较短有关。2.3 手术学习曲线（难易程度）经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的学习曲线较长，医生在开展腰椎镜下融合之前需要有熟练的内镜减压经验。2019年，Ko1cun等报道了100例小通道经椎间孔入路镜下融合患者，共4例发生并发症，其中3例是技术开

14、展早期纳入患者。在该技术开展早期，建议选择单节段不需要神经减压或有限减压的病例，根据我们的经验需要开展10-20例手术，待熟练掌握内镜下腰椎管减压、融合技术后,再逐渐过渡到复杂腰椎镜下融合病例。2.4 手术时间（手术效率）目前大多数文献报道的经皮内镜辅助腰椎椎间融合术手术时间均长于MIS-T1IFo在镜下融合中椎间盘处理及终板准备是最耗时部分，虽然内镜下工具的改进大大提高了椎间盘处理效率，但对终板准备情况的判断同样耗时。有别于MIS-T1IF仅需要触诊来判断终板制备情况，镜下融合不仅需要触诊，还需要内镜直视下观察或透视明确终板处理情况，因此需要花费更多时间。在各种镜下融合技术中，单边双通道及大

15、通道镜下融合手术时间已接近于MIS-T11F,但受限于小通道内镜下工具尺寸小、效率低，小通道镜下融合手术时间长于单边双通道及大通道镜下融合。2.5 手术创伤（出血及组织损伤）MIS-T1IF需要剥离更多的肌肉，切除T则关节突、部分椎板及黄韧带，而腰椎镜下融合术在保证操作空间的同时尽可能地保留了椎板、关节突、韧带等结构，显著减少了手术创伤。一项荟萃分析显示，与MIS-T1IF比较，腰椎镜下融合术中失血量显著减少。Ao等发现腰椎镜下融合术中出血、术后引流及隐性失血均低于M1S-T1IF患者，术后肌酸激酶和C反应蛋白浓度也明显降低。腰椎镜下融合术后患者下床活动时间和住院时间显著缩短，说明创伤更小及失

16、血更少利于患者恢复。在各种镜下融合手术方式中，单边双通道内镜需要剥离更多软组织、去除更多骨性结构，手术创伤相对较大，但与M1S-T11F相比，单边双通道镜下融合术中出血及术后引流更少。但目前缺少对单边双通道、小通道内镜、大通道镜下融合手术的横向对比研究。2.6 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的可视化镜下融合手术操作包括减压及融合两部分，目前各种镜下融合手术方式均能实现减压可视，但部分镜下融合技术中椎间隙处理及融合器植入过程为部分可视。单边双通道镜下融合能全程可视为最佳，在同轴大通道及小通道镜下融合中盲视操作时需要特殊工具保护，如拉钩保护神经及硬膜囊，工具限深避免损伤前方结构，必要时更换内镜直视下探查。由于M1S-T1IF在处理间隙时也不能做到完全可视，因此可视不是终极目标，安全、高效才是重点。在今后的发展中，通过镜下工具的改进、可扩张钱刀及倒装工具的使用等，也可实现同轴大通道及小通道镜下