中西医：乳蛾的诊疗.docx

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1、中西医：乳蛾的诊疗乳蛾是因外邪侵袭，邪壅喉核，或脏腑失调，虚火上炎，气血瘀滞，喉核受邪所致，以咽痛，喉核肿胀或肥厚，形如乳头或蚕蛾，或喉核陷凹有腐物等为主要表现的咽喉疾病。亦称喉蛾。有急、慢性之分。宋代太平惠民和剂局方卷六中最早明确提到乳蛾，始称“单蛾”、“双蛾”；金代张子和儒门事亲卷三中正式提出“乳蛾”之名，并论述了其病因病机与证治。临床上乳蛾一般可分为急乳蛾、烂乳蛾、慢乳蛾，以及石蛾等数种。一.急乳蛾急乳蛾，指乳蛾之急性发作者，是以新病喉核红肿疼痛,甚或化脓，并伴有发热恶塞等为主要表现的常见急性咽病。以其初起多因于风热，故以往第四、五版教科书中医耳鼻喉科学中称之为风热乳蛾。本病儿童居多，青

2、年次之，40岁以后很少发病，好发于冬春两季。本病相当于西医急性扁桃体炎，可引起局部或全身并发症，如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎，以及风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎等。急乳蛾之名，始出于近代张汝伟咽喉病咽肿类（1933年）。在古代文献，本病也属喉痹、喉风、咽喉疼痛等病证的范畴。关于急乳蛾的病因病机，如金张子和儒门事亲卷3认为：“热气上行，结薄于喉之两傍，近外作肿，以其形似，是谓乳蛾。”明窦梦麟疮疡经验全书卷一说:“咽喉有数证，有积热，有风热，有客热，有病后余邪未除，变化双蛾者。”清医宗金鉴外科心法要决说：“乳蛾，此证由肺经积热，受风凝结而成。”郑钦安医法园通卷1认为：急乳蛾，有少阴

3、君火或挟风热为病者，有胃中积热上攻于肺，或怒动肝火上攻于肺而成者。医学见能卷1谓：“咽中生蛾，壅塞关隘不通者，心经火上逆也。”喉科指掌卷三谓：“此症因风寒而起，肿如李大”。可见前人认为，乳蛾之成，有因于风寒、风热、肺火、胃火、心火、肝火，以及湿热上蒸等。病因病理1 .风寒侵咽：风寒束表，邪不达卫，卫阳郁遏化热，上壅咽喉而发。2 .风热犯咽：风热侵袭，邪热上攻咽喉，气血壅滞，与邪毒互结喉核为病。3 .肺热熏咽：外感风热不解，或风寒郁而化热，以致邪热迫肺，上壅喉核。4 .胃热熏咽：外感热邪内传阳明，或脾胃素有积热，复因外邪引动，胃家实热上攻咽喉。5 .湿热熏咽：外感湿热之邪，阻碍中焦清浊升降，致湿

4、热蕴结，循经上蒸喉核。西医认为急性扁桃体炎分为急性非化脓性与急性化脓性两型，一般认为，前者多由病毒感染（感冒病毒、流感病毒、副流感病毒等）引起，病变轻，其病理主要为扁桃体表面粘膜充血肿胀而无渗出物；后者则属化脓性细菌感染所致,病变较重，以乙型溶血性链球菌多见，亦发现有厌痒菌感染所致者。当某些因素使机体防御能力降低，存在于机体内之病原体大量繁殖，外界之病源体又乘虚而入，因而致病。影响机体抵抗力降低而可诱发急性扁桃体炎的因素有受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度，有害气体的刺激以及上呼吸道有慢性病灶存在等。临床表现与诊断急性非化脓性扁桃体炎1 .起病急，常有受凉，过度疲劳，烟酒过度等病史。病程一般为34

5、天。2 .症状与急喉痹类似，有咽痛，吞咽时加重，咽部分泌物增多。并见恶寒、发热等症。3 .检查见喉核及舌腭弓充血，喉核稍有肿大，表面无渗出物。急性化脓性扁桃炎1 .病史同急性非化脓性扁桃体炎。2 .起病急，咽痛重且迅速加剧，常放射至耳部，吞咽困难，咽中痰涎增多。3 .全身常有恶寒、高热，幼儿可因高热而抽搐、呕吐。4 .检查见喉核肿大、红赤、隐窝口有黄白色腐物呈点状堆积，有时邻近腐物融合成片形成假膜，但不超出喉核范围，易于拭去，不留出血创面。如喉核实质内已化脓，可在表面看到黄白色点脓点。5 .下颌角唇核肿大、压痛。6 .外周血白细胞显著升高。鉴别诊断本病应与各种咽峡溃疡假膜性病变鉴别，见表12-

6、1。辨证论治1 .风寒侵咽证主证：多见于慢乳蛾急性发作患者，因感寒后咽痛加重,吞咽微痛，咽中痰涎增多，检查见喉核肿大微红，咽部粘膜色淡红或带紫色。伴恶寒无汗，发热、头痛，周身骨节酸痛不适，鼻塞、涕清、喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧。治法：祛风散寒，解毒利咽。方药：六味汤网加麻黄、银花、玄参。备选方：外感于寒，身热脉沉，咽喉疼痛者，病在少阴，少阴甘桔汤硼。2 .风热犯咽证主证：咽痛，吞咽痛增。检查见喉核红肿增大，下颌角淋巴结或有肿痛。伴发热恶风、头痛、鼻塞。舌稍红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒利咽。方药：疏风清热汤”备选方：桔干汤”清咽双和饮刖、3 .肺热熏咽证主证：咽痛，吞咽痛增，咳嗽、

7、痰黄。检查见咽部红肿，核肿大，表面多有黄白色脓点，下颌角淋巴结肿痛。伴发热，口渴，气粗，小便黄，舌红苔黄，脉洪数。治法：清热泻肺，解毒利咽。方药：麻杏石甘汤的加黄苓、银花、连翘、玄参，其中石膏与麻黄之比例为10:1。4 .胃热熏咽证主证：咽痛剧，放射至耳窍痛，吞咽困难，咽中痰涎壅盛。检查见喉核明显红肿，陷凹口有脓点，软腭、悬壅垂充血水肿，下颌角淋巴结肿痛。伴发热，口渴引饮，喜冷饮,小便短黄，大便秘结。舌红苔黄，脉滑数。治法：清胃泻火，解毒利咽。方药：清咽利膈汤/加大娱蚣1条，皂角刺。5 .湿热熏咽证主证：咽痛重，吞咽痛增，咽中痰涎壅盛，检查见咽部及喉核红肿，喉核表面或有黄白色点状渗出物。伴身热

8、困倦,胸闷腹胀、恶心欲呕，口渴不欲饮，小便短涩。苔黄腻，脉濡数。治法：清利湿热，解毒利咽。方药：甘露消毒丹阿加金银花、玄参、桔梗。西药治疗大剂量抗生素，首选青霉素，或用磺胺药，必要时配合类固醇皮质激素。外治1、含漱、吹药、含服、中药蒸气吸入等均参阅急喉痹。2、外敷：颈部、下颌角骞核肿大、压痛者，用如意金黄散风或四黄散麻醋调成糊状外敷，每日12次。其他治疗1、针灸治疗体针法：风寒侵咽证取合谷、风门、列缺、天突；风热犯咽证取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑；肺热熏咽证取液门、合谷、尺泽、大椎、鱼际；胃热攻咽证取合谷、内庭、天突、丰隆；湿热熏咽证取合谷、内庭、天突、丰隆、内关、阴陵泉；泻法，每天1次。(

9、2)耳针法：取肺、胃、咽喉、扁桃体、下屏尖、脑。针刺，每天1次；或埋针，3天1次。放血法：取少商、商阳，或扁桃体局部点刺出血；或耳垂，用三棱点刺，挤出鲜血10滴，每天1次。水针法：取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2nd,或青霉素1020万u（先皮试）。2、擒拿：适用于有吞咽困难，汤水难下者。3.单方验方：玄参桔梗饮：玄参黄苓各9g板兰根12g黄连甘草各3g山豆根桔梗各6g高热惊厥加钩藤、蝉蜕、僵蚕各6g；白色脓点成片者加银花12g、连翘9g；伴呕吐、腹痛、便秘加陈皮9g、竹茹6g；腹痛加木香6g；便秘加大黄36g；颌下淋巴结肿痛加夏枯草9g、乳香、没药各6g。三黄汤：银花30g连翘黄柏

10、黄苓各IOg黄连6g水煎服,每天1剂。银翘马勃散：银花板兰根各30g连翘15g柴胡12g山豆根Iog射干牛芽子马勃僵蚕金果榄桔梗各9g露蜂房6g每天1剂，重症日服2剂。消蛾汤：蝉蜕僵蚕姜黄桔梗山豆根黄苓蒲黄各IOg生大黄9g（后下）玄参15g恶寒加荆芥、豆豉，咽痛甚加牛芽子、马勃，壮热口渴加生石膏、知母，寒热往来加、口苦咽干加柴胡，咳嗽加前胡、射干，挟湿热加滑石、青黛或通草。水煎服,每天1剂。扁炎合剂：蒲公英石膏紫花地丁各18g黄苓葛根银花各12g山豆根连翘大青叶各IOg甘草薄荷苏叶各6g桔梗9g日1齐!J,水煎，分2次服，连服36天。预防护理1注意休息，多饮水，保持大便通畅。2 .病中宜进食

11、流汁或容易消化的食物。3 .密切观察病情变化，预防并发症的产生。二、慢乳蛾慢乳蛾，即乳蛾之慢性病变者，是因脏腑经络、气血阴阳失调，邪毒久滞喉核，以致反复举发咽喉疼痛为主要特征的常见慢性咽病。以往教科书认为多因虚火上炎所致，故又称虚火乳蛾。本病相当于西医慢性扁桃体炎，由于扁桃体炎症反复发作，或细菌长期隐藏于扁桃体陷凹，形成病灶，可引起多种全身性病变，如风湿热，风湿性关节炎，心脏病、肾炎、长期纸热等。慢乳蛾之名出自近代张汝伟咽喉病咽肿类。本病病程长，多属虚证或虚实夹杂证，故在古代文献中常称之为阴蛾、死蛾、死蛾核；以其时常复发，或症状时轻时重，有时也称活乳蛾；以其常有咽痛，故亦当属咽喉肿痛范畴；以其

12、喉核肿大，日久不消，有时又称石蛾。清张宗良喉科指掌谓：“石蛾，此症或胎生或因本原不足，生于乳蛾地位少进半寸此乃肝火老痰结成恶血，凡遇辛苦风热即发。”清程永培咽喉经验秘传谓：“死蛾核，此症核强且硬也。因胃中有实火，膈上有稠痰，白色者是也，红者非。”说明慢乳蛾与痰、火、瘀血有关。病因病理1 .虚火灼咽：肺肾阴虚，虚火上炎，咽喉失养，邪毒滞留，结于喉核。2 .阴虚湿热熏咽：肾虚阴液不足，脾胃湿热久蒸，虚火挟湿熏蒸咽喉，结于喉核。3 .气虚痰浊凝咽：肺卫虚弱，咽喉失养，邪毒滞留；脾失健运，湿浊内生，久郁成痰，痰浊邪毒互结喉核。4 .阳虚邪滞咽喉：肾阳亏虚，虚阳上浮，咽喉失养,邪毒滞留，结于喉核。5 .

13、痰瘀结聚咽喉：脏腑失调，痰浊内生，气血不行,痰瘀互结喉核。西医认为慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作，致使扁桃体表面瘢痕形成，阻塞腺口，致隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染所致，机体免疫力下降和自身变态反应与本病的发生亦有一定关系。临床表现与诊断1 .多有急乳蛾反复发作史，或有鼻腔、鼻窦感染、上呼吸道或急性传染病史。2 .病程在3个月以上。3 .咽部不适、干燥、烦热、发痒、异物感，喉核区胀痛或微痛，或伴刺激性咳嗽，可伴低热、头痛等症。症状时轻时重，或有时无。4 .检查：喉核暗红肿胀，表面不光滑或有白色络纹，凹凸不平，或与腭舌弓粘连而致界限不清；有时可见喉核陷凹口处有黄白色腐物粘附，挤压腭舌

14、弓时，可见腐物自陷凹口内溢出。腭弓暗红，腭弓上部边缘水肿，呈圆柱状肥厚，或有喉关痈破溃后之疤痕遗迹。下颌角多有骞核肿大。鉴别诊断1 .慢喉痹：常见喉底粘膜肥厚，小骁增生，或咽侧索肥厚。若有腭舌弓暗红，则多与软腭边缘的类似改变（肥厚、暗红）相并见，喉核无病态改变。2 .石蛾：多见于小儿和青少年，双侧喉核对称性肿大，表面光滑，色淡红，陷窝口清晰，无分泌物潴留，与周围无粘连，质柔软。可有家族史。西医称生理性扁桃体肥大，多属正常。3 .咽白刺症：喉核表面出现黄白色尖形砂粒样角化物,形如硬钉，触之坚硬，不能擦去，一般无特殊不适。也可见于咽后壁或舌根等处。4 .喉核肿瘤：一侧喉核迅速增大或喉核肿大而有溃疡

15、时，应考虑肿瘤的可能，活检确诊。辨证论治1 .虚火灼咽证主证：咽部不适，微痒微痛，灼热干燥，午后症状加重。检查见喉核暗红，质硬，或有肿大。伴咳嗽少痰、午后低热、手足心热、神疲，口干舌燥，小便黄，舌红少津，脉细数。治法：养阴生津，清利咽喉。方药：养阴清肺汤2加减。备选方：伴头晕耳鸣，眼花，虚烦失眠，腰膝酸软等属肺肾两虚者，用百合固金汤M加阿胶，佐知母、黄柏坚阴降火，或用知柏地黄汤皿加减。2 .阴虚湿热熏咽证主证：咽部不适，发干发痒，喉核区疼痛或胀痛，灼热感，口臭。检查见喉核暗红或肿大，陷窝口有黄白色腐物粘附，下颌角淋巴结肿大，或有压痛。兼见咳嗽痰黄，午后潮热，食欲差，口干或粘，小便黄。舌红，苔中心微黄腻，脉细滑略数。治法：养阴润燥，清热利湿。方药：甘露饮.加玄参、桔梗、金银花。备选方：苦酒汤1。3 .气虚痰浊凝咽证主证：咽部不适，微痒微干，异物梗阻感。检查见喉核肿大，色淡微红微暗，表面有白色络纹，凸凹不平，质硬。伴面色不华，声低音怯，倦怠纳差。舌质淡胖，苔白或腻,脉缓略滑。治法：益气健脾，化痰散结。方药：六君子汤加贝母、牡蛎、黄芭。备选方：补中益气汤,参苓白