医院感染管理手册（院感办）.docx

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1、XXX医院医院感染管理手册院感办20XX年1月1日修订版目录一、医院感染管理组织体系5二、医院感染管理质量考核标准6三、医院感染管理质量控制指标8四、医院感染管理工作计划9五、医院感染管理质量与改进11（一）20XX年1月院感工作安排111月工作落实情况记录122、医院感染管理六项督导表13（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表13（2）医务人员手卫生督查表14（3）消毒隔离督查表15（4）院感制度职责流程措施预案督查表16（5）多重耐药菌感染管理督查表17（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表193、一月医院感染管理质量检查现场反馈记录单204、一月质量与安全管理自查问题清单225、一月

2、质量与安全管理持续改进记录单236、一月院感综合质量考核结果反馈25表120XX年1月份院感综合质量考核统计表26表220XX年1月院感综合质量考核汇总表、图27表320XX年1月与20XX年12月院感综合质量比较表、图27表420XX年1月医院感染部位构成比27表520XX年12月与20XX年1月各科医院感染率比较表、图28（二）20XX年2月院感工作安排30（三）20XX年3月院感工作安排30（四）20XX年4月院感工作安排30（五）20XX年5月院感工作安排30（六）20XX年6月院感工作安排30（七）20XX年7月院感工作安排31（八）2OXX年8月院感工作安排31（九）2OXX年9月

3、院感工作安排31（十）2OXX年10月院感工作安排31（H一）20XX年11月院感工作安排31（十二）20XX年12月院感工作安排31六、医院感染管理工作总结3320XX年上半年院感工作总结3320XX年下半年院感工作总结3520XX全年院感工作总结36七、医院感染管理培训计划3720XX年第一季度院感培训记录3820XX年第一季度院感考试成绩4020XX年第一季度院感考试小结4220XX年第二季度院感培训记录4320XX年第二季度院感考试成绩4520XX年第二季度院感考试小结4720XX年第三季度院感培训记录4820XX年第三季度院感考试成绩5020XX年第三季度院感考试小结5220XX年第

4、四季度院感培训记录5320XX年第四季度院感考试成绩5520XX年第四季度院感考试小结57八、医院感染监测计划5820XX年第一季度院感监测计划5920XX年第二季度院感监测计划6020XX年第三季度院感监测计划6120XX年第四季度院感监测计划62九、院感会议记录6320XX年院感第一次会议记录6320XX年院感第二次会议记录64十、院感管理工作质量统计651、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表652、医院感染病例统计汇总表673、手卫生考核统计表694、医院感染监测统计表715、消毒隔离考核统计表736、医疗废物检查考核统计表75附件：院感管理9项应用表格761、医院感染病例调查表762

5、、医院感染病例汇总表（一）783、各科室医院感染病例登记表（二）794、多重耐药菌感染汇总表815、多重耐药菌感染患者登记表826、医务人员针刺伤登记申批表（1）847、医务人员针刺伤职业暴露登记申批表（2）858、紫外线消毒记录单879、科室用物及床单元终末消毒记录8810、医疗废物交接记录单89一、医院感染管理组织体系消除医院感染暴发（共同目标）二、医院感染管理质量考核标准（20XX年1月1日修订）项目管理指标内容要求扣（加）分标准培训学习io分院感知识培训合格率290%（80分合格）。1科室组织院感知识培训每季一次，有记录。2.针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率290%1科室无季度

6、业务学习记录扣2分，记录不全扣1分。2.医、护、技考核合格率W90%,扣1分。手卫生30分1 .医务人员手卫生知识知晓率100%。2 .医务人员洗手正确率95%3 .医务人员手卫生依从性95%.4 .手卫生用物齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计。1掌握手卫生知识（手卫生、洗手指征、洗手及卫生手消毒原则）。2 .熟练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3 .手卫生依从性（洗手、卫生手消毒）科室自查有统计。4 .洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，量适中，科室管理人员知晓。1提问手卫生知识，回答漏掉关键词或漏一条扣1分。2 .现场查看洗手，1人次洗手不正确或用物缺一件扣1分。3 .科室无手卫生依

7、从性自查统计或现场查看1人次不依从扣1分。4 .无洗手液、速干手消毒剂、干手纸消耗量统计或量极少扣1分。消毒隔离30分1 .消毒灭菌物品合格率100%2 .多重耐药菌感染管理符合要求。1 .无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品在有效期内，过期及时更换。（棉织品包装冬春秋季节2周，夏季1周；医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。2 .抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，必须注明启用时间并签名。开启的消毒液大瓶（500m1）不超30天，小瓶（5OmI）不超7天。3 .治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦

8、拭一次有记录，灯车要保存清洁。4 .多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一1 .消毒灭菌物品过期扣1分。2 .一项不符合要求扣1分。3 .紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。4 .多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。院感监测15分1医院感染发病率W8%

9、、漏报率W20%o2 .消毒液浓度每天监测符合要求。3 .环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。4 .供应室高压锅生物监测每周一次、物理、化学监测符合要求。1医院感染病例由经治医生填写院感病例调查表，24小时内上报。医院感染病例调查表填写项目无误、齐全，并打印备份.医院感染发病率W8%、医院感染漏报率W20%。2 .消毒液配制正确，每天监测浓度符合要求。3 .环境卫生学监测（空气、物表、工作人员手）重点科室每月一次，临床科室每季一次，有资料可查，监测结果符合要求。4 .供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。1 .医院感染率超过8%,扣1分。医

10、院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。2 .提问消毒液配制和现场监测浓度,消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。3 .环境卫生学监测一项不符合要求扣1分。4 .供应室生物、物理、化学监测一项不符合要求扣1分。医疗废物15分医疗废物贮存时间W2天。1 .医疗废物分类、放置正确。2 .损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。3 .医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。4 .应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。1 .医疗废物分类放置不正确扣1分。2 .损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。3 .医疗废物交接登记不符合要

11、求或项目填写不全各扣1分。4 .一项不符合要求扣1分。注：原20XX年12月30日“院感质量考核方案”废止。三、医院感染管理质量控制指标序号质量与安全指标指标值科室目标值1洗手正确率95%2手卫生依从性95%3消毒灭菌合格率100%4医院感染发生率10%5医院感染漏报率20%6医院感染现患率（每年一次）10%7医疗废物暂时贮存时间W2天四、医院感染管理工作计划XX医院院感管理手册五、医院感染管理质量与改进（一）20XX年1月院感工作安排制定日期周安排内容第一周第二周第三周第四周1月工作落实情况记录日期项目内容完成情况2、医院感染管理六项督导表(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表培训培训有签

12、到培训有课件培训有考核成绩培训小结科室人员参学率290%考核合格率290%不合格人员有补考是否是否是否是否是否是否是否院感监测感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握医院感染率、漏报率指标院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是否是否是否是否是否是否医疗废物感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性医疗废物标识醒目损伤性医疗废物放置符合要求交接记录本项目填写齐全填写内容无涂改交接时间填写符合要求问题责任人是否是否是否是否是否是否（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）20XX年3月1日（2）医务人员手卫生督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:项目姓名洗手方法正确（%）手卫生依从性（%）手卫生知识手卫生用物接触患者前、后洗手/手消毒无菌操作前处理清洁物品前洗手/手消毒处理药物或配餐前洗手/手消毒接触血液、体液等后洗手/手消毒脱手套后洗手/手消毒接触患者用物后洗手/手消毒手卫生知识洗手液手消干手纸医护技或工是否是否是否是否是否是否是否