咽喉病证：喉痹的诊疗.docx

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1、咽喉病证：喉痹的诊疗喉痹是因外邪侵袭，或气血阴阳失调，虚火上灼，咽喉失养所致，是以咽部肌膜红肿疼痛，或干燥、异物感、咽痒不适等为主要表现的咽喉疾病。临床上有急喉痹、慢喉痹之分。急喉痹相当于西医急性咽炎，是因外邪侵袭，以咽部肌膜红肿疼痛，咽中痰涎增多等为主要表现的急性咽喉病。本病多发于秋季及冬春之交，以风热邪毒致病者居多，故四、五版教材中医耳鼻喉科学皆称为风热喉痹。慢喉痹相当于西医慢性咽炎，是因脏腑之阴阳气血津液失调，咽喉失养，气血痰浊郁滞所致，以咽部微干、痒、痛不适等为主要表现的常见慢性咽喉病。本病病程长，症状时轻时重，顽固难愈。以往教科书一般认为多属虚火之证，故亦称虚火喉痹。历史沿革喉痹一词

2、，始见于内经。素问阴阳别论说：“一阴一阳结，谓之喉痹。”内经论述喉痹病因病理及其针灸治疗的原文计有10多条，同时还论述了与现代所说之喉痹有关的嗑肿、噬痛、咽干、咽燥等病症。灵枢经脉关于胃足阳明之脉是主血所生病者，则颈肿、喉痹；肾足少阴之脉，是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿，上气，嗑干及痛；灵枢本脏：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”等论述，最早提出了喉痹一病与肺、肾、胃的关系。汉代张仲景伤寒论中关于少阴咽痛诸证，所论猪肤汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤、通脉四逆汤、大承气汤等方，以及金匮要略中“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”等论述，对后世关于喉痹的病因病理与辨证论治的认识，产生了

3、深刻的影响。隋代巢元方诸病源候论卷三十有喉咽肿痛候、咽喉不利候、喉痛候等的病因病理论述。宋代御药院方卷九有急喉痹、慢喉痹之名，指出：“龙脑散，治不测急、慢喉痹，咽肿塞不通”。明代窦梦鳞疮疡经验全书卷一有风热喉症、酒毒喉痹、风毒喉痹、风热喉痹、阴毒喉痹等病症的论述。在古代文献中，有关咽（噬）肿、咽（噬）痛、咽（瞌）干、咽燥、咽喉疼痛、咽喉不利，以及喉风等多种病证或症候，可能均与本节所述喉痹有关。由于内经中并无喉痹病状的描述，故自仲景始，历代医家对“喉痹”有多种不同认识，并由此形成了不同的喉痹概念。其一，张仲景最早从咽痛来认识喉痹。如伤寒论第334条：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛

4、者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹但这种以咽痛释喉痹的认识观点，直至明代才引起医家们的共鸣。如明徐用诚玉机微义喉痹门中“论喉痹为伤寒所致”、“为风寒所因”，所述病状即是以咽痛为主。尔后，王肯堂证治准绳杂病第八册又说：“活人半夏桂枝甘草汤治暴寒中人咽痛，此外感风寒作喉痹之治法也”（活人：即朱肱类证活人书）。清程国彭医学心悟卷四则断然以痛释喉痹，指出：“喉痹，痹者，痛也。”由此可见，喉痹就是指咽痛。其二，隋代巢元方首先从咽喉危重症认识，如诸病源候论卷三十说：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也风毒客于喉间,气结蕴积而生热,致喉肿塞而痹痛七八日不治法死。”对这种

5、认识，唐、宋医家基本上未提出异议。金张子和儒门事亲卷三十说：“十二经中，言嗑干噬痛，咽肿颔肿，舌本强，皆君火为之也。唯喉痹急速，相火之所为也喉痹暴发暴死者，名为走马喉痹J明薛己口齿类要又说:“喉痹谓喉中呼吸不通，语言不出，而天气闭塞也J龚延贤寿世保元卷六亦指出：“气热则内结，结甚则肿胀，肿胀甚则痹，痹甚则不通而死矣。”类似的论述在明、清医著中屡见不鲜。由此可见，“喉痹”是指发病急、进展快、病情险恶，出现咽梗塞（水浆不得入）或喉阻塞（呼吸不通）的危重证，包括了现代中医所说的急喉风以及急喉瘩、喉痈、乳蛾、白喉等病的危重证。其三，儒门事亲卷三说：“内经之言喉痹，则咽与舌在其间耳。以其病同是火，故不分

6、也。后之医者，各详其状，强立八名，曰单乳蛾、双乳蛾、单闭喉、子舌胀、木舌胀、缠喉风、走马喉闭。”这是将“喉痹”泛指咽喉牙舌病症的肇端，对后世影响很大。如明张介宾景岳全书卷二十八说：“喉痹一证，在古方书虽有十八证之辨”；清尤存隐尤氏喉科秘书也说：“喉痹者，总名也”，书中所列咽喉口齿26症，不复有喉痹一症;又如林佩琴类证治裁卷六说：“经云：一阴一阳结，谓之喉痹其症喉痹为总名，有缠喉风、乳蛾、喉癣、喉痈、喉菌、喉闭、插舌、喉杵等症J由此可见，咽喉牙舌病症，即可谓喉痹。据上所述，对喉痹之义，汉代张仲景首先从咽痛认识；隋代巢元方首先从咽喉危重症来认识；金代张子和以后，又被作为咽喉牙舌诸病症的总称。明清时

7、代，关于上述“喉痹”的三个概念同时存在，有时则接近混乱。可以认为，“喉痹”之称在古代医藉中，既可限指某一种或某一类咽喉病症，也可泛指咽喉甚至牙舌病的任何一种病症。因此,直接与“喉痹”一词有关的名称很多，没有统一的分类标准，同名异症、同症异名的情况很多，不便于掌握。新中国成立以后，第一版教材中医喉科学讲义将喉痹概念定为“咽喉肿痛和功能不正常的症状（吞咽微觉不顺或困难，声音低哑，讲话费力等），并与乳蛾、喉痈、喉风、疫喉等病区别，且以古代文献为依据，将喉痹进一步分为风热、寒伏、虚火、酒毒、帘珠喉痹五种。至第四版教材中医耳鼻喉科学将喉痹进一步明确定义为“专指咽部红肿痛,或微红咽痒不适等为主的咽部急性实

8、证或慢性虚证的咽病,与咽炎相类似”，并按病因病理分为风热与虚火二类。【病因病理】急喉痹多因外感六淫所致，病理以风邪犯咽、肺胃热盛熏咽多见；慢喉痹多由脏腑之阴阳气血津液失调，咽喉失养,气血痰浊郁滞所致，常因过食辛辣炙燃、烟酒厚味、讲话过多等而诱发或加重症状。常见病因病理如下。1 .风邪侵咽：咽喉属肺胃之所系，上通口鼻，内达肺胃。肺主皮毛，若风寒袭表，肺气不宣，营卫不和，邪郁不能外达，壅结于咽喉，则为风寒喉痹。若寒郁化热，或外感风热犯肺，上壅咽喉，气血壅滞，则为风热喉痹。如宋王怀隐太平圣惠方卷三十五说：“若风热邪气搏于脾肺，则经络否塞，气不通利，邪热攻冲，上焦壅滞，故令咽喉疼痛也。”2 .肺胃热盛

9、熏咽：外感表邪失治，热入于里，肺胃热盛；或饮食不节，过食辛辣炙燃、烟酒，肺胃积热，火热之邪循经上蒸咽喉，发为火热喉痹。如太平圣惠方卷三十五说：“夫咽喉卒肿痛者，由人脏腑充实，脾肺暴热之所致也。或有服饵丹石，毒气在脏，熏蒸上焦，而又多食炙燃热酒，冲于脾肺，致胸膈壅滞，气道痞塞，热毒之气不得宣散，故令咽喉卒肿痛也。”3 .阴虚咽喉失濡：热病伤津，久病失养，劳倦过度，吸烟，以及长期吸入粉尘等燥热之邪，或讲话过多，耗气伤津，阴液不足，咽失濡养，甚则虚火上炎，灼烁津液成痰,痰热阻滞咽喉，发为阴虚喉痹（虚火喉痹）。如景岳全书卷二十八说：“阴虚喉痹但察其过于酒色，或素禀阴气不足，多倦少力者是，皆肾阴亏损，水

10、不制火而然J4 .气虚咽喉失养：饮食不节，思虑、劳累过度，或寒凉、攻伐太过，久病失养，致脾胃虚弱，清阳不升，咽喉失养，邪毒滞留；或脾虚痰生，阻滞咽喉，发为气虚喉痹。如医学心悟卷六说：“喉间肿痛，名曰喉痹，古人通用甘桔汤主之。然有虚火实火之分，紧喉慢喉之别，不可不审。虚火者色淡，微肿，溺清，便利，脉虚细，饮食减少。此因神思过度，脾气不能中护，虚火易致上炎，乃内伤之火此处虚火，即李东垣所谓脾胃虚则阴火上乘之属，实为气虚所致。5 .阳虚咽喉失煦：寒凉攻伐太过，或劳累过度，损伤肾阳；不慎摄养，禀赋素虚，下元亏损，命门火衰，则下焦虚寒，咽喉失于温养，气化不利，津液成痰，凝结于咽喉;或寒盛于下，格阳于上（

11、虚阳上浮），无根之火客于咽喉，发为阳虚喉痹（格阳喉痹）。如景岳全书卷二十八说：“格阳喉痹，由火不归原，则无根之火客于咽喉而然。其证上热下寒，全非火证。凡察此者，但诊其六脉微弱，全无滑大之意，且下体绝无火证，腹不喜冷，即其候也。盖此证必得于色欲伤精，或泻泄伤肾，或本无实火而过服寒凉，以伤阳气者，皆有此证J【临床表现】一、急喉痹病史起病较急，常有受凉外感，或咽喉的物理化学刺激等病因。症状咽干燥、烦热、异物感，继而咽部疼痛，吞咽时加重，咳嗽，有少许痰黏着感。多有全身不适，头痛、发热、恶风，食欲不振等。检查咽部肌膜色红肿胀，腭弓、悬壅垂水肿。或有喉底小凛增生，咽侧索增粗而红肿，重者小腺表面有黄白色点状

12、渗出物，喉底表面少许痰涎附着（彩图7）。颌下或有骞核肿痛。鉴别诊断急乳蛾：咽痛较急喉痹更重，可放射至耳部，吞咽困难，痰涎壅盛，咽部广泛红肿，但以喉核红肿为著，甚则喉核表面有黄白色脓点。全身症状如发热等症较急喉痹重。二、慢喉痹病史多有急性咽炎反复发作史，病程在3个月以上。症状咽部有各种不适感，如干燥、灼热、微痛、微痒、异物感、痰黏着感，或梗阻感等，时轻时重。常“吭喀”，或咳出少许黏痰，容易恶心作啰。上述症状因人、因证而异，轻重不一。分型根据局部体征可分三型，以前两型多见。1 .单纯性病变：咽部肌膜充血肿胀或无明显肿胀；肌膜表面可有络脉曲张呈网状，如古人所谓哥窑纹或秋海棠叶背；喉底可附有少许黏性分

13、泌物。2 .肥厚性病变：咽部肌膜充血、肥厚，以腭弓及软腭边缘明显；咽侧索增粗而红；喉底小爆增生肿胀、呈帘珠状，甚则融合成片，则称帘珠喉痹。3 .萎缩性或干燥性病变：喉底肌膜干燥枯槁，甚则萎缩变薄，颈椎轮廓显露，表面色苍白发亮如蜡纸，亦有红而干燥者；腭弓变薄，悬壅垂缩短变窄；咽后壁或鼻咽部常有黏稠分泌物或脓痂附着；咽部感觉及反射减退。此型患者常伴有鼻腔肌膜干燥、枯萎、结痂等类似改变，病重者甚至产生喉腔肌膜的类似改变。鉴别诊断慢乳蛾：咽部检查有喉核红肿胀大，表面不平，挤压腭舌弓时，从扁桃体隐凹口可溢出黄白色腐物。颌下可有拶核肿大、压痛。颈咽痹痛：咽痛一侧或一侧为甚，空咽时咽痛明显，进食时反不疼痛，

14、咽部检查无明显异常，痛侧颈动脉沿线有压痛，多为颈咽痹痛。【辨证论治】1 .风寒侵咽证主证病初起，因受凉、感寒所致，咽干微痛，异物感，吞咽不利，咽中痰涎增多。检查见咽部肌膜色淡红或带紫色,悬壅垂水肿。伴周身不适，微恶寒发热，头痛，无汗，鼻塞涕清，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。证候分析外感风寒，邪壅咽喉，清道不利，故见咽干微痛，异物感，吞咽不利；肺失宣降，津液运行失调，壅阻咽喉，故咽喉痰涎增多，咽喉肌膜水肿，淡红带紫。全身及舌脉所见，为肺经风寒表证。治法祛风散寒，宣肺利咽。方药六味汤加苏叶、生姜。方中荆芥、防风辛温解表，助以苏叶、生姜发散风寒；僵蚕、薄荷辛散祛风，化痰利咽，为治喉痹要药；桔梗、生甘草宣肺

15、化痰，利咽止痛。2 .风热犯咽证主证病初起，咽部干燥，烦热、疼痛、异物感，吞咽不利，咽中痰涎增多。检查见咽部肌膜潮红微肿，尤以喉底、腭弓、软腭、悬壅垂等处明显，或有小摞红肿。伴发热恶风，头痛，鼻塞不利，或咳嗽。舌质略红，苔薄白微黄，脉浮数。证候分析外感风热，邪壅咽喉，清道不利，故见咽部干燥，烦热、疼痛、异物感，吞咽不利；肺失宣降，津液运行失调，壅阻咽喉，则咽喉痰涎增多；风热初袭，气血壅滞，故见咽喉部轻微充血肿胀。全身及舌脉所见，为肺经风热表证。治法疏风清热，解毒利咽。方药疏风清热汤加减。方中荆芥、防风辛温发散，所谓“发表不远热”，祛其在表之风邪；银花、连翘、黄苓、赤芍寒凉泄热，解毒祛邪；桑白皮、天花粉、玄参、浙贝母清肺化痰，利咽止痛；牛劳子、甘草、桔梗宣肺解毒利咽。3 .肺胃热盛熏咽证主证咽痛重，吞咽困难，咳嗽，痰黄，语言艰涩。检查见咽后壁、腭弓、软腭、悬壅垂等处红肿，小骁增大而红，附有黄白脓点，颌下骞核肿痛。伴发热，口渴，小便黄。舌红苔黄，脉数。证候分析肺胃火热熏蒸，邪毒壅盛，痰热壅阻咽喉，清道不利，故见咽痛重，咳嗽，痰黄；热盛则气血壅滞，故检查见咽部肌膜红赤肿胀；因咽喉肿痛重，则功能失利，故吞咽困难，语言艰涩。全身及舌脉所见，为肺胃热盛证。治法清热泻火，解毒利咽。方药清咽利膈汤加减。方中