最新：妊娠期子宫颈癌卵巢功能与生育力保护专家共识（2023年版）.docx

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1、最新：妊娠期子宫颈癌卵巢功能与生育力保护专家共识（2023年版）妊娠期子宫颈癌（cervica1cancerinpregnancy,CQP）指妊娠期诊断的子宫颈癌，是最常见的妊娠期妇科恶性肿瘤，约占71.6%1-21国内外CCIP诊断的中位年约为35岁，最常见的病理类型为鳞状细胞癌,中位孕周为18.4周3-5o鉴于CCIP患者均为育龄期女性,且盆腔放疗与新辅助化疗将严重损伤其卵巢功能，故应及时进行卵巢功能与生育力保护。然而,因Cc1P患者孕期的特殊性，在孕期高雌、孕激素作用下，对下丘脑产生强烈负反馈，抑制了卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（1H）的合成与分泌，卵巢中的卵泡处于原始或初级卵泡状态

2、，无法进行卵巢刺激。即使终止妊娠后，从原始或初级卵泡状态刺激到成熟卵泡也需要较非妊娠期长数倍的时间。此外，由于CC1P患者在评估病情平稳的情况下，可以采取延迟治疗，待终止妊娠后或产后再尽快开始子宫颈癌治疗，包括手术、放疗，而这些治疗，尤其放化疗可能会导致卵巢功能严重损伤，使患者出现卵巢早衰、生育力丧失以及各种慢性病的发生，严重影响患者的生存质量和生殖健康6-70鉴于CCIP特殊的生理变化，使得卵巢功能及生育力保护虽然十分重要，但方法却非常有限，目前尚未见这一特殊时期卵巢功能与生育力保护方法的指南与共识；而由于我国子宫颈癌发病年轻化的特殊性，仍有部分CQP患者面临卵巢功能与生育力保护的特殊需求。

3、为此，中国人体健康科技促进会生育力保护与保存专业委员会、国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌学分会、北京妇产学会内分泌分会联合中华预防医学会生育力保护分会，组织不同学科相关专家制定本共识，以期为CCIP患者卵巢功能及生育力保护提供指导。本共识推荐级别及代表意义见表1。表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义1类基于高级别临床研究证据，专家意见高度一致2A类基于低级别临床研究证据,专家意见高度一致;或基于高级别证据,专家意见基本一致2B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据，专家意见明显分歧1 CCIP的卵巢功能及生育力保护多学科诊疗孕期应按照规范进行子宫颈癌筛

4、查。CCIP诊断及分期与非孕期相似，采用国际妇产科联盟(Internationa1Fed-erationofGyneco1ogyandObstetrics,FIGO)临床分期,确诊前需与其他疾病相鉴别8o推荐有足够敏感性及特异性的磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)检查，用于CCIP的病情评估9z以提供病灶浸润范围、宫旁扩散及淋巴结转移情况，有助于弥补孕期妇科检查的不满意情况及超声检查的欠缺91CCIP的治疗更是复杂和具有挑战性，由于缺乏前瞻性研究和临床试验，缺乏标准化程，需个体化，综合考虑患者年龄、肿瘤大小、疾病分期、病理组织学类型、淋巴结是否受累、妊娠周数

5、、胎儿宫内状况、患者及家属对继续妊娠的意愿、未来生育的愿望及各种治疗方式的优劣性，需产科、新生儿科、妇科肿瘤、病理、影像等多学科共同参与制定治疗计划，在有效治疗肿瘤和保护胎儿健康之间取得平衡，避免延误治疗和过早分娩10-11z详见中国医师协会妇产科医师分会2023年制定的妊娠合并子宫颈癌诊治中国专家共识（2023年版）m妊娠本身对子宫颈癌的预后可能没有负面影响，但如果继续妊娠而延迟治疗，在一定程度上会影响母体预后5,12-13在早孕期，等待胎儿发育成熟需要很长时间，具有较高的疾病进展风险，一般不建议继续妊娠,需尽早接受常规子宫颈癌治疗5o对于早期子宫颈癌患者来说，延迟治疗以实现胎儿存活或改善胎

6、儿结局可能是一种选择14o对于妊娠14-20周，FIGO2018IB1或IIA期患者，可采用新辅助化疗至胎儿成熟，化疗方案仍参考非妊娠化疗指南管理，首选以粕类为基础的联合方案但避免在分娩前34周化疗以减少化疗对母儿产生骨髓抑制M5-161妊娠20-33周，治疗可推迟到促胎儿肺成熟行剖宫产术后；对于IB1期以上，可选择新辅助化疗治疗。延期治疗初始治疗时间不应超过孕3234周，胎肺成熟后即可终止妊14oCQP患者建议剖宫产终止妊娠,分娩后按常规方法治疗子宫颈癌13oCC1P患者的预后与非孕期患者相似，与其FIGO分期及采取的治疗手段有关17o推荐意见：CCIP的卵巢功能与生育力保护需要多学科合作，

7、结合肿瘤分期、妊娠孕周和患者妊娠意愿等众多因素综合判断，在医患充分沟通后做出选择(推荐级别：2A类I2 CCIP卵巢功能及生育力保护策略美国国立卫生研究院美国国家癌症研究所数据表明，早期子宫颈癌患者5年相对生存率约为91%z所有子宫颈癌患者的5年相对生存率为67%,但手术、放化疗等会导致卵巢功能减退甚至彻底丧失，导致年轻女性提早出现更年期症状，如骨质疏松、心脑血管疾病等各种慢性病，死亡风险明显增加8o本共识制订借鉴并严格参照子宫颈癌卵巢保留的指征18-19z在不影响患者肿瘤生存结局的前提下，建议对符合卵巢保留条件的CQP患者在诊治过程中进行卵巢功能保护，以预防医源性早发性卵巢功能不全(prem

8、a-tureovarianinsufficiency,POI)的发生。鉴于CCIP患者无法进行卵巢刺激，无法冻存胚胎及卵母细胞，为此本共识仅涉及CC1P患者卵巢组织冻存移植和卵巢移位。2.1 卵巢组织冻存移植技术2.1.1 概述卵巢组织冻存移植(ovariantissuecryopreser-vationandtransp1antation,OTCT)技术是指性腺毒性治疗(包括放化疗等)前取出部分卵巢组织，通过低温生物学技术进行程序化冷冻后超低温冻存,待患者需要且条件允许时再将冻存的卵巢组织复苏,重新移植回体内20019世纪60年代首先对啮齿类动物实现了卵巢组织冻存与移植后活产，1994年对哺

9、乳动物羊实现了卵巢组织冻存与移植后活产21,1996年Hovatta等22进行了人类卵巢组织成功冻存，1998年首个异种模型显示冻融人卵巢组织移植的可行性23,2000年首例人冻融卵巢组织成功原位移植24,2001年首例人卵巢皮质成功异位移植25,2004年国际上人冻融卵巢组织移植后首个婴儿诞生，2005年第2例诞生26-27,2016年中国成功进行中国首例人冻融卵巢组织原位移植2812023年中国冻融卵巢组织移植后首例妊娠29,2023年中国冻融卵巢组织移植后首个健康婴儿诞生30o卵巢组织冻存移植技术符合欧洲人类生殖与胚胎学会(TheEuropeanSocietyofHumanReprodu

10、ctionandEmbry-o1ogy,ESHRE)、欧洲医学肿瘤学(EuropeanSocietyforMedica1Onco1ogyzESMO美国生殖医学学会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM)和法国指南，是标准的生育力保护和卵巢功能保护方法，也是青春期女童和性腺毒性治疗无法延迟的年轻育龄期女性惟一的生育力保护方法20,31-34o目前，全球已有超200例健康婴儿通过OTCT技术诞生351但全球开展卵巢组织冻存与移植技术的成熟中心仅有20余家360中国首个卵巢组织冻存库已成功冻存人卵巢组织500余例，其中子宫颈癌患者占比31.6%,包括

11、3例CCIP患者，均于剖宫产终止妊娠同时行卵巢组织取材冷冻保存。现该中心已成功移植19例，移植成功率100%,远超国际平均水平(70%)37-3902.1.2卵巢组织冻存移植在CQP患者中的应用由于接受新辅助化疗后的CQP患者无法有效地进行超促排卵，此时可选择卵巢组织冻存40o卵巢组织取材手术可在淋巴结切除术中或剖宫产手术中进行，无需额外的麻醉与手术41oCQP患者行卵巢组织冻存的筛选标准可参考卵巢组织冻存与移植中国专家共识卵巢组织冻存移植技术规范团体标准36z4202.1.2.1 取材应尽量避开黄体，使用冷刀,宜取T则或双侧卵巢体积的1/2以上（根据患者情况个体化确定取材量），不应使用能量器

12、械接触卵巢，避免热损伤，应尽量保证所取卵巢组织的完整3602.1.2.2 转运手术取出的卵巢组织应立即放入无菌转移液，使用专用转运箱，保持低温（4-8）转运至卵巢组织冻存中心实验室，转运时间不应超过24ho为达到流程质量控制，优化患者管理与成本效益，组织的获取可在当地进行。卵巢组织的冷冻与储存宜中心化36o2.1.2.3 冻存卵巢组织的处理与冷冻应在符合要求的实验室内进行。卵巢组织处理时，应使用无菌手术刀、银小心去除髓质，保存完整皮质。处理后的卵巢组织厚度应约为Imm,每片大小约为4mm8mmo处理完的卵巢组织片应立即放入冷冻保护液中预冷平衡20min,后置于含冷冻保护液的冻存管中开始冷冻。慢

13、速冷冻采用电脑程序化控制，使卵巢组织按照设定的速率阶段性降温至-140。（：后将冻存管置于-196。C液氮中储存。每个冻存管应标明患者姓名、出生日期及编码，记录储存位置，放入液氮罐中36o2.1.2.4 移植卵巢组织移植分为原位移植（盆腔内）与异位移植（盆腔外I卵巢组织移植宜选择原位移植；因各种原因无法进行原位移植者，可考虑异位移植。原位移植可选择在原有卵巢、腹膜袋等部位进行，宜在卵巢夕M则的壁腹膜血供良好处做切口，造腹膜袋,将复苏后的卵巢组织片放入，缝合360关于子宫颈癌患者卵巢组织移植的安全性，卵巢组织携癌转移相关的危险因素包括年龄、FIGo分期、肿瘤大小、病理类型（如鳞癌还是腺癌）以及深

14、层间质、宫腔、子宫内膜、阴道、血管、淋巴结是否浸润43o年轻早期子宫颈癌患者保留卵巢是安全的，对总体生存率或无进展生存时间无显著影响44-45oCCIP最常见病理类型为鳞癌，卵巢转移率低4o至今全球未见与卵巢组织冻存移植相关的肿瘤复发35o对于冻存卵巢组织移植前后更年期症状严重的患者，中医药作为治疗更年期综合征的药物疗法之一被广泛应用，可根据临床证候，辨证与辨病相结合，合理用药，以改善卵巢功能衰退的绝经相关症状。2.1.2.5 移植结局卵巢组织移植后大多34个月卵巢功能恢复，维持时间平均为45年45o国内首例冻存卵巢组织移植的子宫颈癌患者卵巢功能维持已近7年28,39,且未来可多次移植。国内最

15、大的卵巢组织冻存库报道已为9例子宫颈癌患者进行了冻存卵巢组织移植，移植后卵巢功能均得到了恢复37,42,46o卵巢组织冻存者的年龄、卵巢储备功能、冻存前是否暴露于性腺毒性治疗，对其生育力和内分泌功能恢复及卵巢功能寿命至关重要47o理论上，当上一片卵巢组织的功能开始减弱时，再植入另一条新的冻存卵巢组织，将避免多片卵巢组织的储备同时耗尽，理论上可延长冻存卵巢组织的存活期限和雌孕激素分泌功能的维持时间48o2.2卵巢移位近年来,CCIP的治疗已逐渐从积极的治疗转向更多的保守治疗，特别是妊娠中晚期的早期子宫颈癌患者49o子宫颈癌根治术和术后选择性盆腔放疗土钳类药物是治疗子宫颈癌的主要方法50o2023

16、年中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤（学组）专业委员会就早期子宫颈癌保留生育功能手术提出中国专家共识51o如需联合盆腔放疗，可将卵巢移位于计划照射野外，以保护卵巢内分泌和生育功能。卵巢移位术和屏蔽推荐用于40岁以下子宫颈癌患者，对于年龄40岁的女性有效率约为20%90%52,成功率取决于患者年龄、放疗剂量、移位位置、手术技巧以及是否同时进行化疗53o现在有研究认为，卵巢本身的移位也会导致卵巢储备功能的降低54o因此，需对接受卵巢移位的子宫颈癌患者卵巢的长期功能进行前瞻性研究，卵巢移位结合卵巢组织冻存可能是成功妊娠的必要手段531单纯卵巢移位不能保护卵巢免受化疗造成的不利影响，且移位后的化疗仍可能对其造成不良影响3