2023骨盆骨折诊疗规范.docx

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1、2023骨盆骨折诊疗规范加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)旨在采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处置措施，减少手术患者生理和心理刺激，达到从疾患和手术应激状态中快速恢复的目的。研究表明，实施ERAS临床路径可以缩短患者住院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用川。ERAS临床路径的实施需要外科医师、麻醉医师、内科医师、康复医师、护士及营养师等多个科室成员共同配合完成。骨盆骨折作为创伤骨科中病死率较高、手术难度较大的一种较常见骨折，对其诊治目前虽已积累了许多经验，形成了一定共识，但一些方面仍存在争议。ERAS理念的引入,为骨盆骨折的诊治

2、提供了更全面的平台一以患者为中心，全面优化围手术期的各个环节，并形成完整路径；也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。因此，经全国创伤骨科专家及相关专业代表讨论，在循证医学证据基础上，以ERAS理念为指导,特制定本共识。在共识讨论会上，对与会专家就推荐意见进行问卷调查，得出“推荐率”和“强烈推荐率”。该共识适用于行择期手术的成年新鲜(受伤至手术时间3周)骨盆骨折患者。骨盆骨折的急诊处理(-)血流动力学评估骨盆骨折多由高能量损伤导致，合并其他损伤发生率高，且存在大出血风险，为病死率最高的创伤骨科疾病。因此，对于任何高能量损伤的骨盆损伤患者，有条件时建议进急诊抢救室，遵循高级创伤生命支

3、持原则，在监测重要生命体征的同时,联合胸、脑、腹部等外科会诊排除各自合并损伤。骨盆损伤导致的大出血为创伤患者早期死亡的主要原因之一，因此急诊骨盆损伤首先要排除血流动力学不稳定或潜在不稳定。尤其对于不稳定的骨盆环损伤，建议尽可能进抢救室密切观察，除常规检测血压、脉搏、尿量外，应动态监测血气分析，检测剩余碱及乳酸水平，以在血压下降前或临床表现出现之前早期确认休克，并积极治疗。这符合ERAS减少患者应激反应时间的特点，可降低急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭的发生风险，从而降低患者早期或晚期病死率2,3。由于骨盆损伤、尤其是高能量损伤存在盆内血管大出血风险，因此有条件的机构建议常规行增强CT扫描。这

4、样不仅可以快速、准确地排除颅脑、胸部及腹部等合并伤，还可以明确骨盆损伤导致的邻近器内外血管及其分支在盆腔内的出血灶，指导下一步治疗方案的选择，符合ERAS快速、全面的特点4,5。推荐：对于血流动力学不稳或怀疑不稳的骨盆损伤，进行生命体征、血气动态监测（推荐率：98.6%,强烈推荐率：73.2%X对于血流动力学不稳定的患者，首先应是积极而快速的液体复苏，包括输液、输血及抗休克，同时要求在前述采血检查时一并做配血准备。当血流动力学不稳定时,应迅速开放上肢或颈部静脉大通道（14或16号针管），1520min内输入10002000m1常温等渗晶体液,首选平衡晶体液，不建议选择胶体类。根据患者快速输液后

5、的血压反应，可明确出血状况并采取相应的处理措施。对于快速输液后循环仍不稳定的患者，继续输液将加重组织水肿及凝血功能障碍等，导致组织进一步缺氧并增加病死率，因此应尽早积极输血抗休克治疗，输血至少要做到血浆：红细胞达到1：2以上，必要时还可输注凝血因子，能明显降低病死率7。需要强调的是，对于循环不稳定继续出血的患者，在输液、输血的同时，根据对出血原因的初步判断应积极准备止血治疗。氨甲环酸能减少骨盆损伤导致的出血，降低病死率，建议尽早使用（伤后3h内），首剂量1g或15mg/kg静脉给药（持续大于IOmin）,之后8h继续维持1g剂量8,9/0。推荐：对于血流动力学不稳定的骨盆损伤，应开通上肢或颈部

6、大静脉通道,尽早输血,输血治疗时注意补充血浆或凝血因子,并早期应用氨甲环酸（推荐率:100.0%,强烈推荐率:80.3%对于血流动力学不稳定的骨盆损伤患者，排除胸、腹部出血后，若液体抗休克治疗改善不明显，提示盆腔内有继续出血，应止血治疗。骨盆损伤导致的大出血85%以上为静脉性渗血，通过恢复骨盆容积，增加骨盆压力，临时稳定骨折端等可以显著控制静脉性出血。院内建议首选骨盆外固定支架，在抢救室可经双侧骼崎单针固定，具有操作简单、快速的特点，且不影响腹部及会阴部的观察。准备阶段可以考虑采用经双侧大转子的骨盆带或布单捆绑固定。经上述骨盆制动后血流动力学仍不能维持稳定、尤其当增强CT有造影剂外泄的患者，可

7、由介入科行动脉造影栓塞术。一般建议伤后3h内尽早施行，能显著降低患者病死率11/2。对于无介入科或需要较长时间等待的患者，外固定支架后若血流动力学仍不稳定者，建议迅速进手术室行真骨盆腔内填塞术13/4。需要补充的是，虽然目前尚缺乏明确的造影栓塞或骨盆填塞指征，各医疗机构也缺乏统一的救治流程，但医院应根据自身特点，制定骨盆损伤患者的急诊处理流程，以缩短抗休克时间,从而降低病死率口5/6。同时，对于伴随血流动力学不稳定的患者，急诊处理后应转入重症监护室进一步检测有关指标并积极支持处理。推荐：止血治疗首选前方外固定支架，有条件时可由介入科造影栓塞进一步加强止血，紧急情况下应果断进手术室行骨盆填塞术（

8、推荐率:98.6%,强烈推荐率：80.3%（四）急诊骨折的临时复位及制动骨盆损伤疼痛明显，患者只能卧床，严重影响二便及护理，临时制动或稳定骨盆能显著减轻疼痛,并能在一定程度上复位移位的骨折,为手术创造良好的条件，符合ERAS要求。对于单纯“开书样”损伤，可以采用经双侧大转子的布单或骨盆带捆绑临时固定。其余有移位的骨盆损伤，建议行胫骨结节或股骨牌上骨牵引。对于纵向移位显著的患者，可以考虑行双侧骨牵引，以增加复位效果。推荐：“开书样”损伤采用布单或骨盆带固定，其余有移位的骨盆骨折采用骨牵引制动（推荐率：100.0%,强烈推荐率：73.2%1术前急性疼痛控制骨盆骨折患者常为中、重度疼痛，躯干及双下肢

9、的任何活动都会加重疼痛。急性疼痛的控制对围手术期生理状况的调整及术后疼痛控制的影响至关重要17。ERAS理念下应更注重疼痛的控制。术前镇痛方法首选非留体类消炎镇痛药（nonsteroida1antiinf1ammatorydrugs,NSAIDs但对于存在血流动力学不稳定的患者，禁忌使用NSAIDs,以免加重循环不稳定状态。当应用NSAIDs效果不佳时,可加用阿片类药物，如吗啡、羟考酮等。对于高危患者，应注意联合使用质子泵抑制剂，预防NSAIDs相关溃疡。对于有呼吸障碍的患者，应慎用阿片类药物，避免药物过量抑制呼吸。对于存在肝、肾功能障碍的患者，应谨慎选用镇痛药物，酌情减量。再次强调，骨折的临

10、时复位及制动对疼痛的控制至关重要，因此术前应采用骨牵引或骨盆带治疗。推荐：骨盆骨折患者术前镇痛首选口服NSAIDs,效果不佳时可加用阿片类药物（推荐率：100.0%,强烈推荐率：60.6%术前宣教良好的术前宣教可以缓解患者的术前焦虑和抑郁情绪，增强对疾病的信心,增加患者的依从性，缩短住院时间，降低手术并发症发生率，提高患者满意度18。建议结合医院实际情况，采用知、信、行的模式，运用多元化、多模式的术前宣教方法，使患者知晓自己在治疗过程中的重要作用，并获取患者及其家属的理解、配合，激发患者积极配合治疗的主观能动性，并能对骨折预后有客观认识，尤其在合并神经、尿道损伤的情况下口9。宣教的方式包括口头

11、教育、多媒体视频动画及演示等。推荐：采用多元化、多模式的方法进行术前宣教(推荐率：100.0%,强烈推荐率：71.8%术前营养评估及支持治疗创伤及手术应激反应会导致机体激素、代谢、免疫等多个器官、系统发生变化，进而导致糖原、脂肪和蛋白质的高分解代谢。高分解代谢影响术后肢体功能的恢复，增加围术期并发症的发生风险。推荐在入院24h内完成营养筛查，随后对高危患者完成全面评估20。术前营养评估采用营养风险筛查2002(nutritiona1risksscreening2002,NRS2002)进行fNRS2002由护士(师工营养师、药师与组内临床医师合作完成21。当合并下述任一情况时应视为严重营养风险

12、：6个月内体重下降10%,NRS20025分,体重指数18.5kgm2,血清蛋白浓度30g1o对于有营养风险、需要营养干预的患者，应根据病情制定和选择最适宜患者的营养支持方案或方式，优先选择胃肠道途径支持，包括口服营养补充和肠内营养。对口服营养补充剂仍不能达到目标营养量的患者应改用管饲。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到正常需要量时，应加补充性肠外营养22。严重营养不良者可酌情考虑保守治疗。推荐：在入院24h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者积极采用营养干预（推荐率：98.6%,强烈推荐率：57.8%术前心、肺功能评估骨盆骨折患者如合并内科慢性疾病，围术期风险明显增加，内科评估及管理

13、是ERAS的重要环节目贯穿围术期全程。骨盆骨折通常采用全身麻醉,择期手术前应全面评估患者的基础疾病、心肺功能，评估手术、麻醉的风险及耐受性。心血管系统：通过心脏病史、当前症状、活动耐量（Mets当量），快速了解患者的心血管功能23,24o改良心脏风险指数可作为围术期心血管风险分层依据，包括：缺血性心脏病病史；充血性心力衰竭病史；脑血管疾病病史；胰岛素依赖型糖尿病；慢性肾脏病（血清肌酊176.8mo11对于改良心脏风险指数预测为高危、活动耐量差的患者，建议使用心脏超声、生物标志物（肌钙蛋白等）评估心脏功能；心律失常患者行24h心电图；原发性高血压患者行24h动态血压监测；大多数患者不需要进行额外

14、检查。呼吸系统：外科手术后呼吸系统并发症发生率为3.1%9.0%,术前呼吸功能评估有助于识别高危患者，预测术后并发症25。因骨盆骨折伤后多牵引卧床,无法完成肺功能GO1D（g1oba1initiativeforchronicobstructive1ungdisease）分级和六分钟步行距离测试，且呼吸动度受限，肺功能检查结果也仅供参考；建议进行动脉血气分析。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征会显著增加围术期风险，尤其对于全身麻醉手术。建议术前对可疑患者进行充分评估，但目前证据不支持延迟手术或取消手术,除非有证据证明患者有明显或尚未控制的全身性疾病或通气及换气功能障碍26。推荐：术前完成患者一般状况

15、、基础疾病及心肺等主要脏器功能的基本评估，必要时进一步完善检查并及时处理（推荐率:100.0%,强烈推荐率：77.5%血糖的围术期控制糖尿病是现代社会的常见慢性病，合并糖尿病的骨盆骨折患者在临床中并不少见。对于糖尿病患者，除常规检测血糖外，建议常规筛查糖化血红蛋白。针对不同患者制定个体化的血糖控制目标。推荐择期手术术前血糖控制标准为：空腹4.57.8mmo1/1,餐后2h4.4-10.0mmo1/1z术中5.011.0mmo1/1;术后需要重症监护或机械通气的患者，建议将血糖控制在7.810.0mmo1/1,其他患者术后血糖控制目标同术前27,28。院内高血糖是指血糖7.8mmo1/1,骨盆骨

16、折择期手术患者按照一般控制目标建议将血糖控制在7.810.0mmo11o在血糖调控方面，应根据患者的糖尿病类型、目前治疗方案、血糖控制情况、外科手术性质和级别进行个体化治疗。建议将胰岛素治疗作为所有糖尿病或高血糖住院患者控制血糖的优选方法29。骨盆骨折多为严重创伤,手术时间长，建议选择胰岛素强化治疗，包括胰岛素多次皮下注射和胰岛素泵持续皮下注射两种方式。高危患者（血糖控制差、并发症及合并内科疾病多、低血糖风险大）推荐使用胰岛素泵控制血糖。胰岛素强化治疗血糖仍不能达标的患者可联合应用-糖甘酶抑制剂和二甲双服。此外，在控制高血糖的同时必须积极防治低血糖，出现酮症的患者应尽快补液，以恢复血容量，降低血糖，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，并积极寻找和消除诱因，防治并发症