2024年β受体阻滞剂在危重患者中的作用：SIAARTI专家共识声明.docx

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1、2024年B受体阻滞剂在危重患者中的作用：SIAARTI专家共识声明背景重症监护室(ICU)收治的重症患者可能会受到不同程度的交感神经溢出的影响，这些溢出继发于原发性急性疾病(如休克、创伤、感染)，而且患者往往在发病前就存在心血管并发症。B-受体阻滞剂在重症患者中的作用已得到研究，在过去的二十年中，有关这些药物对重症患者的保护作用的数据已多次在文献中报道。B-受体阻滞剂通过几种亚型的G蛋白偶联-肾上腺素能受体发挥药效，这些受体几乎无处不在地表达在人体的细胞膜表面。一般来说，受体阻滞剂通过阻止和/或调节肾上腺素能反应来干扰儿茶酚胺和拟交感神经。其临床效果取决于受体阻滞剂所结合的受体亚型及其位置。

2、根据其药效学原理，B受体阻滞剂目前适用于治疗全身性动脉高血压、快速性心律失常和心力衰竭。此外，-受体阻滞剂通过降低后负荷来降低血压。这反过来又减少了心肌耗氧量，改善了心肌灌注和每搏输出量(Sv)oB-受体阻滞剂还能有效控制交感神经的激活，其治疗心律改变的疗效已得到证实，这为治疗急性快速性心律失常的重症患者提供了强有力的病理生理学依据。然而，科学协会仍未就危重症患者使用B-受体阻滞剂达成共识并制定相关指南，脓毒症患者的管理指南也从未建议在这种情况下使用B-受体阻滞剂。为了填补这一空白,意大利麻醉、镇痛和重症监护学会(Siaarti)挑选了一批重症监护专家，编写了这份关于在重症患者中使用-受体阻滞

3、剂的良好临床实践文件。问题I.纠正重症患者心动过速的理由是什么？在危重病人中，急性病通常会增加心肌和组织的耗氧量（V02）,并导致肾上腺素能的深度激活。当氧输送量（D02）和患者的V02失去最佳比例时，肾上腺素能高张性是患者表现出的复杂神经内分泌反应的主角之一。这种快速代偿机制的持续存在，即使可能引发该机制的原因（如贫血、血容量不足、疼痛和高热）已得到治疗，也会因血管收缩而导致灌注不足,并不可避免地导致心肌V02增加，进而引发心动过速或心力衰竭。这种情况通常伴有心率加快，可表现为窦性心动过速或导致快速性心律失常，可能与血流动力学不稳定（低血压和/或灌注不足）有关。过度的肾上腺素能应激和心率加快

4、与器官功能障碍和死亡率升高有关。在这种病理生理情况下，根据文献数据，心率控制在危重病人的管理中扮演着重要角色，需要进行仔细的临床评估，以鉴别诊断继发性心动过速并治疗心律改变。从生理学角度讲，主要的补偿机制包括释放内源性儿茶酚胺和交感神经过度刺激。在治疗血流动力学不稳定时，也可能需要使用外源性儿茶酚胺。然而,在这两种情况下,过度的肾上腺素能刺激都会造成器官损伤，导致预后恶化和死亡率升高。心动过速的诊断框架要求对心电图描记进行分析，并将其与超声心动图检查适当结合。心动过速的定义是心率（HR）大于100bpmo其起源可能如下：在窦房结，定义为窦性心动过速；在心室层面，定义为室性心动过速，通常持续时间

5、较短，并伴有重要的血流动力学改变；源于室上性心动过速，通常表现为心房心腔的电活动改变，是由于再入机制或自动性增加所致在后一种情况下，其表现形式如下：心房扑动伴有规则的锯齿波，频率为180-250/分钟；绝对性快速心律失常,心房颤动波取代P波,随后出现异常QRS波群;室性心动过速，RR间期不规则，QRS波群持续时间和形态异常，且与之前的P波无关。为诊断心动过速的起因并指导出受体阻滞剂的合理使用而进行的超声心动图检查应关注收缩和舒张功能以及血容量状态。心室-动脉耦联的计算是一项更为复杂的评估，可以添加到超声心动图评估中，以了解心血管系统的效率，并在治疗后重新评估患者的生理状况。问题.使用受体阻滞剂

6、纠正危重病人心动过速的理由是什么？对于重症患者，应使用B-阻断药物控制心动过速最近对包括2103名重症患者在内的11项研究进行的荟萃分析表明，与对照组相比，接受受体阻滞剂治疗的患者死亡率显著降低（风险比为0.65,95%CI为0.53-0.79;P0.0001然而，值得注意的是，该系统综述和荟萃分析包含了一系列不同的研究，其中大部分研究的重点是心肌缺血患者或接受心脏手术的患者。因此，要对观察到的死亡率差异做出明确结论具有挑战性。最近的另一项回顾性研究对204,981名接受腹部大手术的患者进行了倾向评分分析，结果发现长期接受受体阻滞剂治疗的患者（几率比为0.86;95%CI为0.65至1.15;

7、P=0.901）与术前60天内开始用药的患者（几率比为0.90;95%CI为0.31至2.04;P=0.757）的术后中风发生率没有差异。此外，长期接受B受体阻滞剂治疗的患者发生重大心脏事件的风险较低（几率比为0.81;95%CI为0.72至0.91;P=0.007I只有在出现“心动过速”的情况下,必受体阻滞剂才能在急性期起到保护作用。它们不会产生独立于患者情况的“自身效应为了使危重病人使用这些药物的建议具有可信度,需要进一步进行随机对照试验（RCT）,以回答有关病人选择、药物选择、用药时间和最佳血流动力学目标等问题。对于脓毒性休克患者，可考虑使用受体阻滞剂治疗持续性心动过速因此，区分继发性心

8、动过速（由低SV引起）和非继发性心动过速（由过度的交感反应或心律失常引起）是确定哪些患者可受益于受体阻滞剂治疗的主要因素。在脓毒性休克的第一阶段，不受控制的炎症会导致血管扩张、毛细血管通透性增加以及心输出量（CO）降低，这与绝对和相对低血容量有关。交感神经过度激活导致心率（HR）增加，这是尽管前负荷减少但仍能维持CO的主要代偿机制；然而，在长期使用受体阻滞剂治疗的患者中，其功效可能会减弱。持续性心动过速与高剂量的内源性和外源性儿茶酚胺有关，与之前的慢性B-受体阻滞剂治疗无关,与较差的预后有关。在脓毒症患者中，确定具有类似血流动力学反应的患者亚群是与较差预后相关的目标。受体阻滞剂可降低心率并控制

9、心动过速，使收缩力与心率相匹配,从而减少心肌耗氧量。在一项随机单中心临床试验中，对液体复苏后仍心动过速的患者使用持续输注的受体阻滞剂可改善心血管功能（心率、SV、全身血管阻力（SVR）和乳酸），从而减少血管加压药的负荷，且无明显不良反应。此外，对于伴有心房颤动的脓毒症患者，与其他药物（如胺碘酮、硫酸镁、地高辛）相比，使用受体阻滞剂似乎能更快地控制心房颤动（1小时对6小时X尽管血管上没有1受体，但输注选择性-受体阻滞剂可缓解败血症引起的对血管加压治疗的低反应性。人们认为，B-受体阻滞剂可通过下调Cd受体来改善血管反应性。在这方面，一项研究发现,使用短效受体阻滞剂艾司洛尔（esmo1o1）治疗脓毒

10、性休克患者的动脉弹性有所改善。最近的一项荟萃分析表明，在脓毒症和脓毒性休克患者中，持续输注超短效受体阻滞剂（初始剂量较低，然后逐渐增加剂量）可改善患者的存活率（降低28天死亡率,风险比为0.68;95%CI,0.54-0.85;P0.001）,且在容量复苏后24小时心率仍大于95bpmo有趣的是,作者还报告说，-受体阻滞剂组的白细胞计数较低，这一发现可能是关于B-受体阻滞剂对脓毒症患者免疫调节作用的假设。在对1839篇论文进行的荟萃分析中，有14项研究（5项随机对照研究，9项非随机研究）被认为适合纳入。所有纳入的研究均显示，-受体阻滞剂的有益作用包括在1小时内改善心率控制，但在6小时内心率控制

11、与其他药物相比无显著差异。有趣的是，胺碘酮实现心率控制的时间最长。在一项包括六项死亡率评估研究的系统性综述中，有四项研究显示使用B-受体阻滞剂有很大益处。然而，由于针对这一主题的大规模随机对照试验很少，因此需要进行更多的研究，以确保这些研究结果的有效性和普遍性。在一项随机对照试验中，一组脓毒性休克患者（77名）接受了持续输注埃司洛尔的治疗，以将心率维持在80/min至94/min之间，而对照组（77名）则在96小时内接受标准治疗。与对照组相比，艾司洛尔组所有患者的心率都达到了目标值。艾司洛尔组在前96小时内的心率曲线下面积（AUC）中位数为-28/分钟（IQR,-37至-21）,而对照组为-6

12、/分钟（95%C（-14至O）,平均降低了18/分钟（P0.001%作为次要终点，艾司洛尔组的28天死亡率为49.4%,而对照组为80.5%（调整后危险比为0.39;95%CI为0.26至0.59;P0.0011使用-受体阻滞剂控制高危手术患者的心率和围手术期耗氧量关于B受体阻滞剂在这种情况下的作用，20年来一直存在争议，即在接近围术期的治疗中引入这种药物的成本/效益问题最近的欧洲心脏病学会（ESC）指南再次讨论了这一问题。虽然从纯电生理学的角度来看，围术期心动过速的控制有多种治疗选择，但钙通道阻滞剂的选择并没有得到近期文献的支持，胺碘酮是围术期心房颤动相关心动过速领域使用最多的药物。在非心脏

13、大手术中，围手术期维持（口服）慢性受体阻滞剂治疗被认为是优质护理的标志。事实证明，在手术后60天内开始服用-受体阻滞剂可有效限制围术期并发症，但与-受体阻滞剂相比，术后卒中的发生率并无差异。问题三：重症监护室患者心动过速的诊断治疗策略是什么？对于重症监护室的患者，有必要诊断继发性心动过速，以便使用特定药物进行治疗心动过速是一种非常常见的临床症状，但同时也被临床医生低估了。心动过速通常会导致严重的血流动力学不稳定和器官灌注减少。脓毒症患者、多发性创伤患者、烧伤患者以及正在接受心脏手术或大手术的患者是心动过速的高危人群。这些患者的血流动力学、免疫学、新陈代谢、呼吸和神经系统功能以及凝血功能最容易发

14、生变化。这些系统的失调与死亡率的增加有关。心动过速的治疗方法应以降低心率和控制心律为基础在心动过速患者的治疗策略中，第一步是诊断诱发原因并进行治疗（贫血、血容量不足、肌张力障碍、应激、低氧血症、疼痛、药物性肾上腺素能过度刺激等1如果心动过速在病因治疗后仍持续存在，则属于病理状态，应进行药物治疗。在重症监护中，心动过速始终是一种需要医疗关注的情况，尤其是在伴有血流动力学不稳定的情况下。危重病人通常不仅在血流动力学功能方面，而且在免疫学、新陈代谢和凝血资产方面都会发生复杂而突然的变化。这不可避免地意味着内源性儿茶酚胺系统的激活和交感神经的过度刺激，而交感神经的过度刺激往往与器官损伤有关，从而导致预

15、后恶化和死亡率升高。心动过速引起的心肌缺血、心肌能量储备利用的显著增加以及细胞和细胞外基质的重塑是可能的病理生理机制，这些机制能够使心肌功能逐渐恶化，从而导致血流动力学不稳定，造成器官灌注减少。在危重病人体内使用B-受体阻滞剂时，最好通过静脉注射，并使用快速动力学药物；在肠道给药可行的情况下，应过渡到其他给药途径。目前还没有专门针对重症监护患者使用B-受体阻滞剂的研究。不过，工作组一致认为，鉴于重症患者在血液动力学和器官功能方面都可能出现临床不稳定的情况，持续静脉注射短半衰期的受体阻滞剂可以完全控制药理作用，避免累积产生不良反应。此外，危重病人应使用具有高心脏选择性的受体阻滞剂，以尽量减少可能

16、的低血压效应和对器官功能（如呼吸、内分泌）的影响。艾司洛尔和兰地洛尔通过抑制房室结传导和减少心肌需氧量来降低心率。它们的药代动力学允许对剂量进行“滴定”，并确保根据不同的受体阻滞稳态水平进行快速调整。这些药物的作用持续时间短，这与通过血浆酯酶的快速酶水解有关；因此，它们适用于-受体阻滞似乎有临床疗效的患者，但必须仔细滴定其效果：对环境不敏感是这些药物在调节脓毒症患者血流动力学方面的核心作用。艾司洛尔和兰地洛尔具有较高的心肌选择性（兰地洛尔高出约8倍，分别为255:1和33:1）,血浆半衰期超短，对环境不敏感（艾司洛尔为9分钟，兰地洛尔为4分钟X可静脉注射另一种-1选择性受体阻滞剂美托洛尔（Metopro1o1一旦临床情况稳定，不再有休克风险,如有需要,可缓慢或额外给予快速推注，并可能