小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板.docx

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1、小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患儿女,10岁【主诉】反复咳嗽11个月。【现病史】1个月前,患儿咳嗽,喘促胸闷,咳痰,痰黄而黏,无热,舌红,舌苔白厚,脉浮数,双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音。患儿于11个月前,无明显诱因出现咳嗽、咳痰,就诊于当地医院,查肺炎支原体阳性(1 : 80),诊断为支原体肺炎,先后予仙力素、氟康嘤、大蒜素、红霉素、复达欣、泰能等治疗,病情有所好转出院。患儿自就诊治疗以来一直有咳嗽、气促入住当地医院。出院后仍有咳嗽、气促,活动后喘息再次人住当地医院。住院期间,双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音,胸部高分辨CT检查,显示呈马赛克分布的低灌注区域,有气体滞留,小支

2、气管壁增厚及扩张,以右侧为著,考虑小儿闭塞性细支气管炎(BO)可能性大,进行CT引导下行右上胸部病变部位肺穿刺活检,病理检查镜下见肺泡结构正常,未见肉芽组织充填,除外闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎,诊断为BOo纤维支气管镜局部灌洗治疗出院后,口服糖皮质激素。【辅助检直】住院期间3次痰培养分别为卡他球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌生长。肺功能检查为混合性通气功能障碍。纤维支气管镜检查为:(1)慢性支气管内膜炎;(2)左主支气管变窄(考虑漏斗胸所致X胸部CT检查,示双肺斑片状阴影,闭塞性细支气管炎。【中医诊断】邪郁于肺,肺失肃降,日久灼肺伤阴。【治法治则】法当清热宣肺、养阴祛痰,佐以益气。【方药】选用

3、拿苗大枣泻肺汤化裁炒拿苗7.5g ,大枣、桑白皮、炒杏仁各10g ,芦根15g ,桔梗、前胡各10g ,黄苓7.5g ,丹参、茯苓各15g ,红花、甘草各7.5g ,生龙骨、牡蛎各30g ,焦术10g ,意故仁15go 3剂水煎分3次服。同时口服本院自制之化痰散,川贝粉末以助化痰止咳。外敷方:本院自制敷胸散(大黄、白芥子、生姜等)外敷于双侧肺部以促进水泡音的吸收,每日1次。二诊2024-01-04,患儿已无咳嗽,舌淡红,苔白,脉数,双肺呼吸音粗。左肺仍可闻及水泡音。此为余邪未清,阴液未复,肺气已宣,予清热养阴、宣肺和胃之法,上方加西洋参5g(单包),6剂水煎分3次服。仍以敷胸散外敷双肺部。三诊

4、2024-02-01,患儿无咳,舌质淡暗,苔薄白,脉数,左肺可闻及干鸣音,未闻及水泡音,邪热已解,肺气得宣。桑白皮、炒杏仁各10g,芦根15g ,桔梗10g,黄苓7.5g ,丹参、茯苓各15g ,红花7.5g ,钩藤10g ,五味子7.5g ,川花10g ,当归15g ,瓜萎10g ,川贝20g ,桃仁10g等药6剂,水煎分3次服。仍以敷胸散外敷双肺部。四诊2024-03-08 ,无咳,无黄痰,双肺呼吸音粗,左肺仍可闻及干鸣音、舌质淡暗、少苔、脉沉缓。患儿久病不愈,肺肾两亏,阴虚内热,故上方去桃仁、炒枣仁、黄苓,加生地、玄参、麦冬各10g , 6剂水煎分3次服。加口服中药制剂养阴清肺汤以滋阴。

5、继上方调治,每日敷胸散外敷3个半月后。患儿偶咳、无痰、无发热、双肺呼吸音略粗,未闻及水泡音及喘鸣音,舌质淡红,苔薄白,脉缓。病例讨论小儿闭塞性细支气管炎(BO),为小气道炎症性损伤相关的气流阻塞综合征。以病毒性感染为主要病因,也可能与其他病原体感染或严重皮肤黏膜过敏性疾病、胶原病、移植物抗宿主反应、吸人有毒物质及药物的副反应有关。B。起病为亚急性或慢性,进展可迅速w。患儿常表现为急性感染或肺损伤后持续出现慢性咳嗽、喘息和运动不耐受,达数月或数年,并可因呼吸道再感染而加重。重者可在1?2年内死于呼吸衰竭。目前,无特效治疗。西医治疗原则是早期足量使用糖皮质激素,强的松40?60mg/d或lmg/(

6、kg?d),疗程1年,但复发率高。BO在中医学中归类于咳嗽、喘证、外感发热等范畴。小儿脏嫩,形气未充,其肺脾肾均较成人不足,遇外邪而易诱发。此案乃感受六淫之邪,正邪交争,火热充斥体内,进而伤津耗液导致气血亏虚,阴阳平衡失调。外邪侵袭,肺失宣肃而为咳嗽,咳嗽失治或治疗不当,致邪郁化热,热灼津液而为痰,痰气交阻于气道,痰随气生,气随痰阻,相互搏击,气机升降不利,以致呼吸困难,气息喘促,喉间痰鸣,口干,脉滑数。气虚血瘀、阴亏津枯则舌质淡暗气阴两虚则舌苔无光。故当清热宣肺祛痰、解表养阴,佐以益气之法,达扶正祛邪之目的。以拿苗子,苦寒,能开泄肺气,具有泻肺逐痰之功;又配伍大枣甘温质润,培土制水,并缓和诸药峻烈和毒性,使邪去而正不伤,减少药后反应;焦术、茯苓健脾利湿,使湿去脾旺,痰无由生;杏仁疏利开通,破壅降逆,善开闭而止喘,调理气分之郁;黄苓、川贝等,清肺祛痰,宣肺除痹;黄苓苦燥,鱼腥草清利,有利于湿毒之排除;丹参、红花活血通络;前胡、桔梗利气化痰;甘草以调和诸药;热祛邪弱,再以清热养阴,宣肺和胃,予西洋参、玄参、麦冬、生地以滋阴。另外,以敷胸散外敷促进炎证的吸收,从而内外合治使病去体复。目前,儿童B0临床少见,但不容忽视,中医药治疗,是本例治疗的一个特色。应深人临床研究,充分展示中医药的优势,为临床治疗提供更多有效的手段和方法。病例来源-中国中西医结合1闲学

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