2024糖尿病下肢动脉病变的内科治疗.docx

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1、2024糖尿病下肢动脉病变的内科治疗糖尿病下肢动脉病变（1EAD）多发生在膝关节以下多支动脉狭窄、闭塞或者动脉中膜钙化，且以远端血管受损明显，这大大增加了血管介入或者手术等干预治疗的难度，使1EAD规范化内科治疗显得尤为重要。1EAD内科治疗的主要目的是缓解患者行走时不适或者静息痛，延长跛行距离和最大行走距离，提高患者生活质量，避免出现缺血性足溃疡甚至足坏疽，促进侧支循环形成，预防心脑血管事件的发生。一、生活方式干预步行锻炼规律步行锻炼不仅可以改善间歇性跛行的症状，促进小腿侧支循环形成，还可减少心血管事件的发生。对于足部皮肤完整的下肢动脉缺血患者,推荐步行或平板运动，每次3045min,每周至

2、少3次,至少坚持6个月。运动中出现间歇性跛行即可短暂休息。一旦发生足部皮肤破溃、足溃疡，应避免患足负重，甚至减压治疗。这时，患者需要进行非负重的下肢关节、肌肉功能锻炼,避免下肢肌肉萎缩；有条件的患者可穿全接触石膏。吸烟吸烟是1EAD的危险因素之一。因此，所有吸烟的1EAD患者应尽早戒烟，且需要避免被动吸烟。科学饮食根据患者体重及每日活动量确定每日能量摄入，合理膳食、营养均衡,进食富含饱和脂肪酸的食物，适当限制钠盐摄入。超重或者肥胖的患者应通过饮食、锻炼减轻体重；而营养不良的糖尿病患者应加强营养，维持理想体重。所有患者体质指数（BMI）尽量控制在18.524kgm2o不建议糖尿病患者饮酒。心理干

3、预心理干预可改善1EAD患者饮食结构、步行行为，提高生活质量。二、三高共管，控制异常代谢因素01严格控制血脂他汀类降脂药物可以降低血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）,稳定粥样硬化斑，降低心脑血管事件的发生风险。作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高风险人群，合并1EAD的糖尿病患者1D1-C应控制到1.8mmo1/1以下。中等强度他汀类降脂药物是首选；如果不能达标，加用依折麦布或者前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。如果他汀类降脂药物不耐受，可换为依折麦布或者PCSK9抑制剂。如果以甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HD1-C）降低为主,特别是TG5.7mmo1

4、/1,首选贝特类降脂药物（如非诺贝特）降低TG,预防急性胰腺炎；待TG正常或者接近正常后，再换为他汀类降脂药物。同时，需要警惕他汀类或贝特类降脂药物导致的肝功能异常、肌酸激酶升高甚至肌肉溶解，特别是他汀类和贝特类降脂药联合使用时风险大大增加。02个体化的血糖控制目标对于合并1EAD的糖尿病或者糖尿病足溃疡患者，血糖的控制是以不发生低血糖为前提，年龄越大、病程越长、糖尿病慢性并发症越重、既往曾发生无症状性低血糖等，其血糖控制越宽松。通常，空腹血糖不超过7mmo1/1,餐后2h血糖不超过IOmmOI/1,不影响足溃疡的愈合,短期内也不会加重糖尿病慢性并发症的发生和发展。二甲双胭是2型糖尿病患者的首

5、选降糖药物，但合并足溃疡的患者血糖控制不佳时，应及时加用胰岛素控制血糖，避免感染加重，创面不愈合。值得注意的是，多个临床研究及荟萃分析发现SG1T-2抑制剂可能与截肢增加有关。03控制血压建议2型糖尿病患者首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）控制血压。新型降压药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂对心脏、肾脏、血管等靶器官有多重保护作用，也被推荐为2型糖尿病合并1EAD的降压方案。通常，患者的血压控制目标是130/80mmHg;超过65岁的患者血压控制目标为140/90mmHg;大于80岁的患者血压控制目标为150/90mmHgo三、抗血小板聚集治疗抗血小板聚集

6、治疗被广泛用于心脑血管事件及下肢动脉病变的一级预防和治疗，可有效减少肢体相关事件和心血管事件。所有1EAD患者都应接受抗血小板聚集治疗，可选择每日75-100mg阿司匹林肠溶片或者75mg氯叱格雷，但长期双联抗血小板聚集治疗的获益证据不充分。四、抗凝治疗小剂量利伐沙班联合抗血小板聚集治疗可减少1EAD患者肢体相关事件及心血管事件，是1EAD治疗的新方案，但需要警惕出血的风险增加。五、扩血管，促进侧支循环形成西洛他嘤无心功能不全的患者可使用，50100mg日,2次/日,可改善间歇性跛行症状，延长跛行距离。己酮可可碱扩张外周血管，减低血黏度。400mg次,3次/日，耐受性较好。脂微球前列地尔患者缺血性疼痛,增加步行距离,改善微循环。静脉:10g次,13次/日，静脉缓推，疗程23周；序贯贝前列!素那2040gB,23次/日,口服。心衰的患者慎用。盐酸沙格雷酯可抑制血管收缩，改善微循环。100mg次，23次/日。六、缓解缺血性疼痛可选择加巴喷丁、普瑞巴林这一类的药物镇痛，也可选择阿普嘤仑抗焦虑、助眠。小结糖尿病合并1EAD内科治疗周期长，但若出现内科治疗无效，下肢缺血加重，甚至出现足坏疽，应及时联系外科行下肢血运重建手术。术后需要长期内科治疗。