ICU综合征护理教学查房.docx

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1、ICU综合征护理教学查房查房内容：坏死肠段切除术后并发ICU综合征的护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师3人、护师6人、护士6人、实习护士3人护士长：ICU综合征是指患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组临床综合征。ICU综合征临床表现多种多样，具体有澹妄、烦躁不安，言语错乱、幻听或幻视、联想过程障碍等，多数表现为情感抑郁，严重者可表现为恐惧、焦虑和罪恶感，并有自杀的念头和行为等。ICU综合征一旦发生会加重患者的现有疾病，造成预后不良，延长患者住院天数，是值得重视的临床问题。今天，我们组织一次关于因肠系膜上动脉栓塞导致急性

2、肠梗阻、肠管坏死行坏死肠段切除手术后在监护期间出现ICU综合征病例的教学查房。下面先请责任护士小李给大家介绍病情。责任护士小李：21床，患者俞阿婆，67岁。以“急性腹痛、呕吐、血性便IOhw为主诉于2008年12月7日14时入院。患者12月7日夜间小便时突感头晕，大汗淋漓，不能站立，继而出现腹痛、腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，解血性黏液便约150m1。次晨至本院急诊就诊，给予补液、抗感染治疗，未见明显好转，且腹胀、腹痛逐渐加重，当日14时以“急性肠梗阻”收入院。患者既往体健，有高血压病史10年。入院查体神志清楚，体温37.8C,血压23.313.3kPa(175100mmHg),呼吸30min

3、,心率78min,心肺叩、听诊无异常。腹软、膨隆，肝、脾肋缘下未触及，墨菲征阴性，满腹压痛、反跳痛，腹腔内未触及包块，叩诊呈鼓音，听诊未闻及肠鸣音。腹部X线平片见小肠和结肠内有大量肠胀气体。按肠梗阻给予胃肠减压、禁食、禁水、输液等保守治疗Id后，患者腹痛、腹胀加剧，遂急诊在全麻下行剖腹探查，打开腹腔后可见约20Om1淡红色渗出物，除十二指肠外的整个小肠和升结肠呈暗紫红色，不能触及动脉搏动，诊断为“肠系膜上动脉栓塞”。征得家属同意后切除坏死的肠管行断端吻合，留置腹腔引流管1根，术后因需呼吸循环支持入ICU7床监护。入室后给予呼吸机辅助呼吸，期间因患者经常与呼吸机发生人机对抗，给予静脉麻醉药物丙泊

4、酚(异丙酚)以50mgh速度持续微泵静脉注射确保人机协调，RamSay镇静评分3分左右。28h后患者自主呼吸恢复良好,停用镇静药物,拔除气管导管给予鼻导管吸氧21min.患者术后按常规给予持续胃肠减压、腹腔引流管接负压球持续引流，同时给予输液、输血、补充白蛋白及抗感染等治疗。停用镇静药物后患者表现为烦躁，不配合治疗，反复诉说病房外面有人在喊她的名字，有人要害她，多次自行爬起，要求见儿子、女儿，有家人陪伴时表现安静。当日夜间患者自行拔除胃管，护士遂将其双手用约束带约束，患者更加烦躁，多次欲用脚踢医护人员，不断挣扎着从床上爬起，多次导致输液管路脱开，为防止患者再次拔管和坠床等意外事件发生,给予咪达

5、喋仑0.5mgh微泵静脉注射维持安静。次日经专家会诊考虑为ICU综合征。由于家属陪护时患者较为安静，能配合治疗，停用咪达噪仑，遂将患者由7床转至单人间21床监护，现患者为术后第4天，神志清楚，由家属24h陪护，查体欠配合。体温38.1,血压在降压药乌拉地尔11.5mg/(kgh)作用下维持在19.311.3kPa(14585mmHg),呼吸24min,心率103min,心肺叩、听诊无明显异常。主诉腹胀，无明显压痛及反跳痛；听诊肠鸣音弱，01min,未排便、排气；昨日24h腹腔引流85m1淡血性液体，疼痛评分35分。患者家属告知目前俞阿婆非常怀疑手术效果，认为自己不会再好了，表现为入唾困难、易醒

6、,经常要求家属带自己回家。目前患者现存主要护理问题有:个人应对无效；疼痛；营养不良，低于机体需要量；清理呼吸道无效；睡眠障碍。护士长：从责任护士小李的病史汇报可知，患者老年女性，因肠系膜上动脉栓塞坏死行坏死肠管切除断端吻合术后第4天，目前生命体征基本平稳，主要存在的问题是ICU综合征，需要家属陪护，无家属时必须应用咪达喋仑镇静，血压仍需用降压药乌拉地尔维持,肠蠕动尚未完全恢复正常。患者非常怀疑手术效果，对预后缺乏信心，唾眠欠佳，这些都是外科重症监护病房(SICU)内术后病人常见的护理问题。今天我们讨论的重点是与ICU综合征相关的患者自行拔管和ICU病人常见心理反应和干预问题。大家知道，ICU是

7、集中救治危重患者的特殊护理单元，由于ICU病区医疗环境、设施、设备与管理要求与普通病房有着明显的不同，患者在接受复杂的综合性治疗护理的同时面对陌生并且复杂的环境，往往有很强的心理反应。请大家根据工作经验来讨论危重患者在ICU救治期间会有什么样的心理反应?是如何产生的？钱护士：前天，也就是术后第2天我接班时，患者用呼吸机辅助呼吸，主治医师查房确认患者病情基本稳定，自主呼吸恢复可，便停用了丙泊酚，Ih后俞阿婆就完全清醒了，试脱机成功后拔管。俞阿婆在拔管后表现得很不配合，很烦躁，一直跟我说外面有人在喊她，有人要害她，不断地从床上爬起来，为此我就打电话通知她的家属，家属来了以后俞阿婆还是非常激动，后来

8、家属跟她解释做过手术了，现在住在监护室，医生、护士都是好人，都在救她，她才慢慢地安静下来。可是家属一走她就又开始闹了，为此我向护士长汇报了事情经过，同意家属陪护。孙护师：我那天是夜班，接班的时候我看到俞阿婆安静地唾着了，而家属在床旁表现得很困，我就劝家属回去唾，没想到不到Ih阿婆就醒了，醒来一看家属不在病房，非常激动,就把胃管拔掉了。我们试着用约束带把她双手约束起来，她很烦躁，多次从床上爬起来，并用脚踢我们，我们没办法只能用咪达理仑给予镇静并通知家属再来陪。刘护师：根据我的工作经验，俞阿婆这种症状在ICU是很常见的，我们称之为“ICU综合征”。此征常发生在危重病人进入监护病房后的12d,最突出

9、的是焦虑、恐惧。这也是病人进入ICU病房后最常见的心理变化。大家知道，焦虑是一种合理的心理反应，是一种原始心理防御机制反应。适度的焦虑有益于个体更好地适应变化，有利于个体通过自我调节保持身心平衡等，但是如果个体产生过度焦虑，就表现为烦躁、激惹性增高、表情焦急、敏感多疑、说话迟疑、心慌意乱等，同时出现自主神经失调症状，如眩晕、心悸、多汗、震颤、恶心和排便障碍等，检查还可发现交感神经系统亢进的体征表现，如血压升高、心率加快、面色潮红或发白、皮部位肌紧张等，会对患者的身心健康造成不良影响。另外，由于对疾病的焦虑，还可出现疾病自身以外的症状，使病情加剧或恶化，增加诊断与治疗的困难。主管护师小施：也有一

10、部分病人的焦虑表现不同于上述，而呈现内心性焦虑。病人不愿接触人,怕见人,甚至不肯与医护人员交谈,害怕提及疾病而出现焦虑。常伴有失眠、头痛、言语障碍，有时还会出现激动，对家属发脾气，这些情绪往往会影响病情痊愈和药物治疗效果。张护师：恐惧的原因一般是危重病人进入ICU后，常常感到自己得到了特殊的对待，24h不分昼夜的监护、连续强光照明，使其分不清昼夜；同时连接身体的各种导管使患者活动受限，较长时间地处于一种被动体位，身体被多种仪器围绕，由这些仪器来左右自己的生命；而清醒病人目睹了医护人员严肃的面孔和紧张的抢救工作气氛，这些都会使病人感到恐惧不安。责任护士小李：社会经验也使病人知道，进入监护病房，说

11、明自己的病情比较严重。尤其当明确诊断自己患有某种严重疾病，特别是恶性肿瘤等所谓的不治之症或严重危及生命的疾病时，病人往往要考虑疾病的发展和自身客观存在的危险。轻者表现为恐惧、提心吊胆，重者则表现明显惊恐不安等心理反应。另外，疾病本身对病人也是巨大的心理压力。如心肌梗死病人持续性的剧痛，可使病人产生濒死的恐惧心理；大出血病人身体虚弱无力，再看到出血时会产生紧张、恐惧的情绪。俞阿婆就表现为烦躁，不配合治疗，怀疑有人要害她，还非常怀疑手术的效果，认为自己快不行了，要求回家等。田护师：根据我的经验,还有一部分患者在治疗过程中会出现心理否认反应。多数患者自人ICU后第2天开始出现，34天达高峰，约有50

12、%的病人可能发生心理否认反应。一般是当患者的急性症状略有控制，患者就会声称自己根本没有病，或者虽然有病,但并不需要住监护病房，并不需要如此麻烦的治疗和照料，要求转出ICU到普通病房去治疗。以前我曾经护理过一位中年男性患者，该患者因上呼吸道感染后伴尿量减少、全身水肿和高血压，被诊断为急性肾衰竭入我科监护，3d后患者经限钠、降压、利尿等综合治疗略有好转，患者却认为医生诊断错误，坚决要求出院。我想这种否认心理反应也是某些病人应付危害情境的一种自我防卫方式。赵护士：刚才刘老师提到患者入ICU早期一般出现焦虑和恐惧，我很同意。患者俞阿婆的表现也很突出。她一停用呼吸机,拔除气管导管后就表现出了烦躁,反复说

13、有人要害她，说自己看不好了，不配合治疗，自行拔除胃管等。另外，据报道，当患者在ICU治疗5d以上就可能转为中期忧郁了，忧郁症状可见于30%的病人。忧郁是一种闷闷不乐、忧愁压抑的消极心情，它主要是由现实丧失或预期丧失引起的。如同其他情况时的忧郁一样，这是一种心理损失感的反应。病人感到失去工作能力和自理生活能力、性生活能力、社交能力，丧失了经济及发展前途等，忧虑家庭，对一切事物都不感兴趣，自我评价过低，消极情绪增强。主管护师小胡：是的。我同意小赵讲的。因为疾病对任何人来说都是一件不愉快的事，多少都伴随着丧失，尤其是对于危重病人来说，现实或预期的丧失可能更多，所以多数危重病人都会产生轻重不同的忧郁情

14、绪。严重的忧郁又往往导致失助感和绝望情绪。这是一种无路可走、无可奈何、悲愤自怜的情绪状态，多发生在患有预后不良或面临生命危险的病人身上。有学者经研究提出，当一个人对情境失去了控制力，并深知无力改变它的时候，就会产生无助感和绝望情绪。这种情绪状态多数是不稳定的，因而只要病情略见好转或外界环境稍加改善就能烟消云散。不过，这种情绪状态在少数人身上也可以持续存在，直接影响对疾病的治疗，有的还可诱发继发性疾病。实习护士小童：老师，通过1个月的实习，我发现一部分患者在离开ICU时，会出现焦虑。这是为什么呢？护士长：这个问题问得好，小张你来回答一下。张护师：许多病人当病情恢复可以离开监护病房时产生焦虑反应，

15、常表现出行为幼稚，希望得到全面照顾的倾向，并伴有血中儿茶酚胺的浓度明显升高。这是由于患者对监护病房的适应和心理方面的要求，对离开监护病房缺乏充分心理准备或已对监护病房产生依赖的缘故，担心离开ICU后不能再得到精心地治疗和照顾而产生焦虑。护士长：能否再具体一点？张护师：例如长期机械通气的病人，习惯于被动辅助通气，对机械通气有依赖心理，对脱机有恐惧感，担心呼吸困难和窒息的发生。为此医护人员应耐心倾听和了解病人的期望和忧虑，向病人提供保证以解除其忧虑。必要时应逐渐减少在ICU中所受到的照料，为患者离开ICU做好准备。护士长：确实患者在ICU监护期间会出现大家所说的焦虑、恐惧、抑郁等各种心理反应，当这

16、些心理反应得不到及时消除时，患者就会出现一些不配合治疗的异常行为。刚才小李的病史汇报里就提到俞阿婆在术后也就是入ICU监护的第2天夜间自行拔除了胃管。临床把此类ICU病人的意外拔管称为非计划性拔管,而非计划性拔管一直是ICU的护理难题，请问小胡，什么是非计划性拔管?你认为导致俞阿婆自行拔除胃管的可能原因有哪些？主管护师小胡：非计划性拔管是指插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。该患者在术后第2天夜间未经医护人员同意自行拔除胃管属于非计划性拔管范畴。根据病史汇报，我分析该患者自行拔管的可能因素有以下几个。一是患者胃管留置已有2d,不适感伴随着留置时间延长不断增加，导致夜间入睡后无意识拔管且次晨清醒后对自行拔管行为不知，并可推测病人可能并发ICU综合征。二是患者拔管发生在夜间，也可能与该夜班护士巡视不够，未及时发现并制止患者自行拔管倾向有关。第三个原因可能与胃管固定不当，未给予患者肢体有效约束有关，因为