《感染科工作手册》最新版-三甲医院感染传染科.docx

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1、目录、作息时间：1 .上下班时间、晨交班考勤上午：08:0072:00下午：14:0078:00主管医师应提前到病房，了解主管病人病情。除临时抢救、他科讨论等特殊情况外，晨交班必须到场，每天早晨8:00纸质签到，过时不予补签。2 .值班、补休当日值班医师及时书写交班本的接班页和交班页（周末及节假日也需书写交班本），晨交班请使用普通话。值班为24小时制（当日8:00次日8:00）,值班期间病人有不适呼叫医生，随叫随到，不得推辞。次日需完成上午组内查房并处理后才能离开，补休半天。下夜班补休医生的工作（包括收新病人和写大病历等），上班时间由所在医疗组内部医生协调负责处理，下班时间由当日值班医师处理。

2、当日2位值班医师值班期间原则上不能脱疑难病例讨论，必须参加周四：11:00教学查房，需签到周五：8:00大内科晨读，华西云课堂APP（线上）/新八教多功能厅或二住三楼学术厅（线下）必须参加4查房（1）提前熟悉病人病情及用药情况，每日查房时作好准备向上级医师汇报病情。主管医师除上下午查房外，每天至少应查看病人2次，病情变化及时汇报、处理、记录。下班前将危重病人向值班医师交班（危重患者需纸质交班）。（2）每周每个医疗组均有指导教授查房，请管床医师提前作好准备（指导教授具体查房时间及查房要求准备资料，请询问医疗组长）。（3）查房后及时执行上级医师的医嘱，灵活安排或调整病人检查时间（尤其是需要送检样本

3、的检查）。行换药、穿刺等操作时请患者家属回避，并用屏风或挂帘遮隔，注和蔼，避免患方抱怨住院期间无医师交代病情变化及治疗效果。(7)危重病人每日应勤查房，反复向患者家属交待病情危重及可能预见的并发症，目前重要治疗的选择和危重病人家属谈话记录应及时在医患沟通表上记录，并嘱患者指定的授权人签字。特殊情况沟通过程应在病程记录中体现。对病情复杂危重的患者需请本院医生或主治医生进行解释和病情交待。对医疗纠纷高风险患者及时上报不良事件，不清楚的事情不能随意解释，避免医疗纠纷发生。5 .请假时限以及流程实习医师请假半天以内，须医疗组长同意后报备给科室住院总；请假1天及以上须辅导员签字同意后将假条交于教学专职岗

4、。住院医师请假半天以内，须医疗组长同意,临床工作由所在医疗组内协商处理；请假1天及以上须研究生辅导员、毕业后教育部等同意,应提前于华创规培系统进行申报，未请假成功前不得擅自脱离岗位。若遇紧急情况可先书面请假，后于系统补报。6 .法定假日轮休法定节假日仍需医疗组每日有医师来查房,具体人员安排组内自行协商，需查房、交代病情、处理医嘱、进行操作、书写病程后方可离开（当日值班医师除外）。不查房且不值班的医师，节假日可休息。二、病人收治流程入院：1、收新病人时间界定工作日工作时间段（17:30前进入系统）新病人由管床医师收，工作日下班时间（17:30后进入系统）由值班医师收。周末及节假日上午查房时间段（

5、11:30之前进入系统）新病人由医疗组查房医师收，11:30之后进入系统的新病人由值班医师收。若节假日当日值班医师已收2名新病人，剩余新病人由医疗组内医师自行收。2、收新病人流程：（1）接护士通知新病人入院，2小时内必须查看患者生命体征、全身导管安置情况（中心静脉、尿管、引流管等），询问有无高血压、糖尿病等基础疾病及常用口服药，下科室常规医嘱、尽快完善床旁血气分析（管床医师独立操作，医嘱“血气组合（床旁）”）进一步评估病情危重程度。向患者及家属介绍自己为管床医师取得患方信任，介绍所在医疗组及查房安排，告知家属于工作日的工作时间段持患者身份证及医保卡，在第一住院大楼1楼医保窗口刷卡系统联网，并将

6、1张身份证正反面复印件及1张医保卡正反面复印件交于管床医师（放置运行病历中）。（2）危重病人和处理困难病人及时向医疗组长及住院总医师汇报，必要时提前预备抢救事宜。仔细询问病史、院外检查及诊治情况，并向上级医师汇报病情，抗生素、保肝药物等特殊治疗方案需请示医疗组长后，尽快开具出用药方案医嘱、次日查血医嘱、影像检查等。急诊新入院患者入住感染科病房，入院当天至少完善1个床旁血气分析，呼吸支持力度较高患者（如需高流量吸氧或呼吸机辅助呼吸）须勤复查血气；动脉采血及血气分析操作为管床医师独立进行，若有困难可请护士老师协助动脉采血。次日抽血医嘱需管床医师自行打印条码并将采血条码正确贴于采血管后放置指定位置。

7、（3）下“病危”医嘱指征:高龄（80岁）、合并肿瘤疾病、呼吸衰竭、心力衰竭、急性脑梗（V3个月）、急性心梗（V3个月）、感染性心内膜炎、主动脉瘤、主动脉夹层、严重贫血、活动性出血、粒细胞缺乏、严重凝血功能障碍、严重低蛋白血症、严重电解质素乱及酸碱失衡、脓毒症或脓毒性休克、颅内感染合并意识障碍、总胆红素超过正常上限10倍以上、急性重型肝炎、HIV合并淋巴瘤、HIV合并严重感染、肝硬化失代偿期伴有严重并发症（如食管胃底静脉中重度曲张、大量腹水、肝肾综合征）、肝性脑病、巨块型肝癌（单个肿瘤直径10cm）等。告知患者家属病情危重、预后不佳，由家属签署病危通知单一式两份，一份运行病历存档、一份交由患方。

8、（4）按时完善医疗文书并系统签名：24小时内创建人品记录（以下称大病历）、8小时内创建苜次痞程记录、6小时内创建抢救记录（如安置心电监护下“小抢救”医嘱、输血或输入血白蛋白须下“小抢救”医嘱），操作当天系统内书写有创诊疗操作强（悔颈内静脉穿剌记录、锁骨下静脉穿剌记录、股g遮穿剌置管术运录）。（5）必签医疗文书有：住院患者知情同意书、患者住院授权委托书兼承诺书（授权委托人不能是患者本人）、医患双方不收和不送“红包”协议书（前三份文书称“入院三书”或“入院三件套”），以及医患沟通表、大局历音及病史确认。（6）选择性签署文书：病危通知书（式两份，交患方版本不可放至于运行病历中）、骏宏应及疑傀成幼釐麻

9、充、危重患者自动出院告知书、临床雌痴种管理知情同京书、输血（血液制品）治疗知情同盈书、自费药品使用知情同意书、人工肝同意书（传染科word打印）、血液净化治疗知情同意书、亶茂净化血管通路手术知情同意书、侵入性检查I治疗知情同诲书、医用高值耗材I特殊医疗器材使用知情同意书、抗结核治疗知情同意书（传染科纸质版）、st病化学治疗知情同意书、使用特殊药物函闻I海青书（白蛋白/人免疫球蛋白、激素、免疫抑制剂、单抗等生物制剂）、抗凝药物使用知情同意书通。（7）如需尽快进行有创操作（如腰穿、腹穿、胸穿等），请示医疗组长后，向患方沟通病情并签署侵入性枪查/治疗知情同意变后再进行操作，于系统中创建并完善有创诊疗

10、操作记录。（8）临床路径、单病种：如感染科新病人诊断为（以下7种）化脓性脑膜炎、发热待诊、尿路感染、结核性胸膜炎、肝脓肿、隐球菌脑膜炎、黑热病，需主动入径，点击【患者管理】一【临床路径】一选择具体路径一点击下方【相关操作】中的“入径。传染科新病人诊断为（以下13种）乙肝相关慢加急性肝衰竭（早.中期）、乙肝相关慢加急性肝衰竭（晚期）、乙肝肝硬化失代偿（腹水）、急性病毒性肝炎（戊型）、急性病毒性肝炎（甲型）、慢性乙型肝炎（轻中度）、慢性乙型肝炎（重度）、水痘、流行性感冒、流行性腮腺炎、疟疾、肝功能异常原因待查、麻疹，也需手动选择路径后点击“入径”，将患者纳入临床路径管理。感染科单病种为肝脓肿，传染

11、科单病种为乙肝相关慢加急性肝衰竭、慢性乙型病毒性肝炎，系统设置为被动录入，下诊断时系统会弹框提示，按提示标准判断是否应该录入，单病种录入按系统提示操作即可。注意：肝脓肿既要主动入临床路径，也要入单病种；黑热病、流行性感冒、疟疾、病毒性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹既要主动入临床路径，初诊时也要报传染病卡。(9)其他待补充3、病历书写规范病历书写的基本要求：所有病历内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严谨提前书写病历；签名用蓝黑墨水、碳素墨水笔或签字笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔；书写电子病历过程中禁止使用复制、粘贴功能；医疗记录必须与护理记录内容相一致；(1)入院记录应当于患者入住后24小时内完

12、成；与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录；每份住院病历的入院记录均应进行病史确认。如病史叙述者是患者本人则由患者签署病史确认;如病史叙述者是患者近亲属或委托代理人，则由其近亲属或委托代理人签署病史确认。(2)首次病程应当在患者入院8小时内完成；应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，严禁与入院记录雷同；根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的，必须要写出鉴别诊断并进行分析。(3)首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理，严禁与入院记录、首次病程雷同O(

13、4)三级医师查房记录一周应有一次副高及以上医师的查房记录。(5)病程记录、外出检查、返回记录根据病情变化随时书写病程记录，严禁提前书写病程记录。患者拒绝检查治疗、患者自动要求出院等情况，均应在病程中记录，并签署知情同意书。床旁有创操作诊疗记录(包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、腰大池引流、PICC置管、肝脏穿刺活检、中心静脉置管等)应当在操作完成后即刻书写；由技师进行的非床旁有创操作，主管医师需记录患者返回病房时的病情及注意事项(骨髓穿刺、无痛胃肠镜、彩超引导下病变部位穿刺、皮肤活检、耳内窥镜、鼻内窥镜等)。病程记录中应记录其他科室会诊意见及执行情况。每周至少一次高级职称医师查房记录。(6)抢

14、救记录抢救医嘱必须要有抢救记录；应当在抢救结束后6小时内记录；(S)记录抢救时间应当具体到分钟；应记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，必须由上级主管医师或在场的年资最高的医师主持。(7)交接班记录、转科记录、接收记录指患者医疗组长发生正式变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。严禁内容雷同，严禁提前书写接班记录。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；接收记录由接收科室医师于患者转入后24小时内完成。(8)阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月

15、所作病情及诊疗情况总结。患者住院满30日前3日内有交(接)班记录，转科(接收)记录，可代替阶段小结。(9)超长住院讨论超过30天的患者应有至少一次超长住院讨论记录，记录在超长住院讨论本上（在住院总办公室）。（10）疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等（病程记录中只记录讨论结论，疑难病例讨论本需记录至少3位医师发言）。超30天的患者至少有一次疑难病例讨论。多科讨论之前必须要有本科室疑难病例讨论。（11）严重缺陷病历与本患者不符合的病历内容；文书出现解剖部位（如左右、上下、单双侧等）写错。诊断未明确（或待诊），首次查房记录无鉴别诊断分析。手术名称中一种或多种手术术式未在手术程序中体现。2次及以上病程记录完全一致，且与实际情况不符（如有医嘱项变更，检验检查报告等）。书写错误（排除因系统、患者的原因），导致患者报账困难。抢救患者未书写抢救记录。手术患者His系统无手术记录单。患方未签署需要告知的相关知情同意书（手术、输血、有创操作等）。授权委托书签署不规范：非授权人、非代理人、非监护人本人签名。4、医嘱规范（1）常规医嘱：感染/传染科护理常规，饮食