工伤保险辅助器具配置服务协议范本（河北省2021版）.docx

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1、工伤保险辅助器具配置服务协议范本甲方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：为保障工伤职工获得质量优良的辅助器具产品和良好服务，促进工伤职工功能恢复，规范辅助器具配置管理工作，根据工伤保险条例和工伤保险辅助器具配置管理办法（人力资源社会保障部令第27号）等有关规定，甲乙双方就工伤保险辅助器具配置事宜，经协商签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应共同遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。第二条甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和辅助器具配置机构工作人员宣传工伤保险

2、的各项政策。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。第三条甲方应及时告知乙方工伤保险政策、辅助器具配置政策及管理制度的变化情况，加强对工伤保险辅助器具配置费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付配置费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。第四条乙方依据国家有关规定及本协议为工伤职工提供规范的辅助器具配置服务。乙方应建立内部管理制度，指定一名领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤辅助器具配置服务管理工作，并报甲方备案。乙方要加强内部政策培训，建立培训档案并留存备查。本协议签订后，乙方应将辅助器具配置及工伤保险的主要政策规定、各项收

3、费标准和办事须知，在本单位显要位置予以公布，并设立投诉举报电话和意见箱。协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、辅具行业生产装配资格证、人员职业技能证书等基本信息发生变更的，应及时报告甲方，甲方予以变更备案。第五条乙方为工伤职工配置辅助器具，符合工伤保险辅助器具配置目录和最高支付限额等管理规定的配置费用，包括安装、维修、训练、更换配件等费用，甲方按规定从工伤保险基金支付。对乙方发生的未经劳动能力鉴定委员会确认、自行配置辅助器具、配置辅助器具超目录或者超出限额部分的，以及其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。第六条甲方通

4、过日常检查、定期考核等方式加强对乙方辅助器具配置服务行为的第十条乙方应按甲方提供的辅助器具配置项目费用限额标准，制定相应的辅助器具配置标准（包括所用材料、质量标准、配置所需时间、使用年限等内容）。当辅助器具配置技术、所用材料发生大的变化，或者甲方提供新的费用限额时，乙方要及时调整配置标准。第十一条乙方为工伤职工配置的辅助器具应当符合相关国家标准或者行业标准。统一规格的产品或者材料等辅助器具在装配前应当由国家授权的产品质量检测机构出具质量检测报告，标注生产厂家、产品品牌、型号、材料、功能、出品日期、使用期和保修期等事项。第十二条乙方为工伤职工装配的辅助器具应当出于辅助日常生活及生产劳动之必需，并

5、采用国内市场的普及型产品。选择辅助器具时，乙方应告知工伤职工规定的工伤保险辅助器具配置目录、最高支付限额、最低使用年限等。第十三条乙方为工伤职工提供的配置服务应包含安装、维修、训练等内容，配置辅助器具时，应就使用该辅助器具提供免费指导和训练服务。安装、训练及维修期间，由乙方为工伤职工提供住宿便利。乙方应开展售后服务。工伤职工配置辅助器具在规定的使用年限内因质量问题造成损坏的，由乙方负责免费维修或更换。到期后工伤职工按规定申请更换的，乙方应按照本协议的要求做好配置服务。乙方因辅助器具配置不当给工伤职工造成新的伤害，应承担工伤职工治疗新的伤害部位的所有费用。第十四条乙方在为工伤职工提供配置服务时，

6、应当如实记录工伤职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限以及实际配置费用等配置服务事项。配置服务记录经工伤职工签字后，分别由工伤职工和协议机构留存，作为甲方结算配置费用时的核查依据。第十五条乙方应当为工伤职工建立配置服务档案，档案记录应清晰、准确、完整并妥善保存备查，并长期保存。档案内容包括：职工信息（工伤职工姓名、性别、出生年月、身份证号码、家庭地址、联系电话）；用人单位信息（用人单位/用工单位名称、单位联系电话）；产品信息（安装更换辅助器具名称、辅助器具品牌型号、材料品牌名称、材料等级、生产厂家、生产日期、产品标签、产品编码）；配置服务信息（安装/维修/更换日期、保修期、安装

7、前后照片、维修记录、使用年限、费用金额、回访情况），以及辅助器具配置专家和工伤职工的签字意见、核付通知单等。甲方按规定对配置服务档案进行抽查，并作为结算配置费用的依据之一。甲方需核查时，乙方有责任配合，乙方未能随时提供有关资料或提供资料与甲方核实的结果不符，对无凭据或与核实结果不符的费用，工伤保险基金不予负担。第十六条乙方为工伤职工提供超出工伤保险辅助器具配置目录和最高支付限额的辅助器具配置服务，需由工伤职工承担自费费用的，应当事先征得工伤职工或其近亲属书面同意并签字。第十七条工伤职工应配置辅助器具但不愿配置而要求支付现金的，乙方应拒绝支付，并及时报告甲方。第十八条异地配置辅助器具的工伤职工在

8、乙方的配置服务管理，应参照本地工伤职工的相关规定执行，并纳入甲方监管和考核范围。乙方应配合其他市级经办机构对其工伤职工异地配置辅助器具开展监督检查、费用结算及核实有关费用情况等工作。第三章信息系统管理第十九条甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤保险信息管理系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，做好工伤辅助器具配置信息系统与工伤保险信息管理系统的有效对接。第二十条乙方应指定部门及专人负责管理工伤辅助器具配置信息系统，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应在本单位信息系统如实、完整录入工伤职工辅

9、助器具配置的有关数据和信息。乙方应按甲方信息系统接口的要求传送配置信息和费用结算单等信息，并保证传输数据的准确性和真实性，同时做好数据备份。第二十一条甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，都应及时通知对方，并启动应急预案，保证工伤职工享受正常配置服务。第四章费用结算第二十二条工伤职工配置辅助器具的费用，乙方应与甲方联网直接结算，或由乙方垫付后向甲方办理结算手续。第二十三条联网结算或乙方垫付的工伤辅助器具配置费用可定期进行结算。乙方应通过信息系统及时上传工伤职工的配置服务记录、费用明细清单、费用结算单等结算信息，并按规定留存原始票据及其他资料备查。第二十四条甲方应按照国家有关政策、目录及标准，对乙

10、方申报的辅助器具配置费用进行审核，对符合规定的费用与乙方结算。甲方可按规定预留每期应支付工伤辅助器具配置费用金额的10%作为履约保证金，根据协议年度考核结果或监督检查等情况，在该年度结束后1个月内结算。第二十五条乙方有下列情形之一的，甲方不予结算配置费用：（一）未经劳动能力鉴定委员会确认，自行为工伤职工配置或更换辅助器具的费用；（二）为工伤职工配置辅助器具超目录或超出最高限额部分的费用；（三）为证件身份不符或配置申请单有涂改或其他异常的工伤职工配置的辅助器具费用；（四）为工伤职工配置辅助器具的产品质量不符合有关规定所产生的费用或因配置不当发生的相关费用；（五）其他严重违反工伤保险有关规定行为所

11、产生的费用。第五章监督检查和违约责任第二十六条根据工伤保险辅助器具配置有关政策规定及本协议的要求，甲方可对乙方提供的产品质量和履行服务协议情况进行监督检查和考核。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核。乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他经办机构委托甲方对乙方进行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。第二十七条甲方应建立辅助器具配置工作回访制度，对辅助器具装配的质量和服务进行跟踪检查，并将检查结果作为对乙方的评价依据。第二十八条乙方有下列情形之一的，甲方根据情节轻重，分别予以约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理；涉嫌犯罪的，同时

12、移交有关部门依法处理：（一）未核实工伤职工身份凭证和配置申请单的；（-）未如实记录配置服务事项、未建立工伤职工配置服务档案的；（三）为工伤职工配置超目录、超限额的辅助器具不履行告知义务的；（四）违反辅助器具配置管理服务标准，侵害工伤职工合法权益的；（五）将非工伤职工的辅助器具配置费用纳入工伤职工辅助器具配置费用进行结算，骗取工伤保险基金的；（六）采取串通工伤职工、参保单位或其他手段，骗取工伤保险基金的；（七）违反工伤保险规定的其他情形。第二十九条乙方未按协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，人力资源社会保障部门按社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法规定将其列入社会保

13、险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。第三十条乙方涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的，甲方应当移交有关部门依法处理。第六章附则第三十一条本协议执行期间，国家法律、法规有关政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。第三十二条本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自年 月日起至年 月 日止。协议期满后，未签订新协议前，经协商谈判达成一致意见的，原协议继续生效。第三十三条因双方协商一致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况，本协议解除的，甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的，必须提前30日书面通知对方，在此期间，双方应继续履行此协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常配置或更换辅助器具。第三十四条本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解决。不愿协商或者协商不成的，乙方可依法提起诉讼。第三十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文进行补充，甲乙双方已经确认的补充事宜，效力与本协议相同。第三十六条本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。甲方（签章）：法人代表（签字）：年 月日乙方（签章）：法人代表（签字）：年 月日