公卫转诊单 A4纸.docx

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双向转诊单存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年一月一日因病情需要，转入贵单位，请予以接诊。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：治疗经过：机构名称：转诊医生（签字）：联系电话：年月日填表说明1 .本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2 .初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3 .主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4 .主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。