医疗机构会诊制度.docx

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1、医疗机构会诊制度一、门诊、急诊会诊实施细则（一）门诊会诊细则1.首诊医师应在以下情形请其他科医师对患者进行会诊1.1首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊。1.2首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑患者非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。2.会诊前，首诊医师应做好以下工作2.1规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的。2. 2必要的辅助检查。2.3 向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合。2.4 患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往

2、他科会诊。1.1 5患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊。2.6 患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回。2.7 患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交给相关专科医师。3.会诊医师应做好以下工作：3.1 详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗。3.2接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊。3.3接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往。3.4到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，

3、应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。4.门诊多科会诊4.1 首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊。4.2 门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合。4.3对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。（二）急诊科会诊细则1.急诊患者出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：11经过问病史、查体初步排除本专科疾病。12依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病。13患者合并其它专科情况，需要综合治疗。14患者病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症。1. 5危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。2.首诊医师请他

4、科医师会诊的同时要做好以下工作：2.1 依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等。2. 2为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRE超声等），为诊断提供参考依据。2 .3视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎、骨折简单固定、建立输血输液通路、心肺复苏等。3 .4视当时患者的综合情况，可将患者送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。2. 5向患者或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。3.会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：3.1 到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场;会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场。3.2 综合首

5、诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置:3. 2.1病情较轻的可留急诊用药观察。3.2. 2病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗。3 .3.3病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等。4 .4出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题：3. 4.1不能确定诊断。3.4. 2会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。二、病房会诊细则（一）科内会诊（疑难病例讨论）细则1科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。2 .会诊病例的

6、提出2.1 带组主治医师或主治医师以上医师提出。2.2 2组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确。2.3 组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好。2.4 外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。3 .会诊前准备3.1 主治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况,及时完成病程记录，并将各种化验检查单附于病历中。3. 2主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料。4. 3其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。5. 会诊中5.1 主治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、

7、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题。4. 2副主任医师以上医师补充诊治情况。4.3主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与患者或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者的隐私。4 .5会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中的形式，首先是各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案。5 .5全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。5.会诊后5.1 经治医师认真书写会诊记录，

8、真实完整地表达全科讨论情况。5.2 本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施。5.3及时执行会诊确定的诊疗方案。5.4会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况。5.5科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。（二）科间会诊（疑难病例讨论）细则1 .会诊的提出1.1 涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊。12主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析。13一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是13.1其他科情况

9、为次要矛盾，可择期诊疗。13.2患者病情较轻，生命体征平稳。14急会诊的条件14.1患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病。1.4.2患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗。14.3危重症患者抢救，需要他科协助。2 .会诊前准备1 .1经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中。2 .2与患者或家属沟通，取得理解与配合。3 .会诊到达时限3.1 普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时。3.2 急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。4 .对会诊医师的要求4.1 1必须为本院的主治

10、医师或主治医师以上医师。4.2 如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。4.3 会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。5 .会诊进行5.1会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录。5.2主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。6.会诊后经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，经治医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。（三）全院会诊（疑难病例讨论

11、）细则1会诊提出11患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。12除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务部；会诊申请单内容包括：12.1患者病情介绍，在诊治上需解决的问题。12.2拟会诊时间。12.3拟请会诊人员。1.2.4科室主任签字。1 .3医务部负责通知相关会诊医师。2 .会诊前准备2.1 向患者及家属告知，取得理解与配合。2 .2经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。3 .会诊进行3.1 医务部主任或科长委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医

12、师。3. 2提请会诊的科室主任主持会诊，经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。4. 3会诊医师到病房进一步询问病史，查体。5. 4各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见。6. 5科室主任总结发言。4.会诊后4. 1经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字。7. 2执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案。4.3主治医师或以上医师向患者或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。（四）院际会诊细则1会诊提出1.1疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例。1. 2患者存在本院未开设的学

13、科范围的疾病。1.3 医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务部。1.4 医务部与拟邀请会诊医师所在医院的医务部电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。2.会诊前准备2.1 向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字。2. 2经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。3.会诊进行3.1 医务部主任或科长委托人协调并落实会诊人员。3. 2提请会诊的科室主任主持，主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充。3 .3会诊医师到病房查患者，进一步询问病史，查体。4 .4各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见。3. 5科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；3. 6经治医师做好会诊记录。4.会诊后4. 1经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字。4. 2执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案。5. 3主治医师或以上医师向患者或家属告知会诊结果,得到知情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。