最新：慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）.docx

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1、最新：慢性乙型肝炎防治指南（2023年版）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了慢性乙型肝炎防治指南，并分别于2010年、2015年和2019年进行了更新。近3年来，国内外有关慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）感染的基础、临床和新药研究都取得了重要进展。根据世界卫生组织（Wor1dHea1thOrganization,WHO）提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害的目标，届时慢性乙型肝炎（chronichepatitisB,CHB）新发感染率要减少90%、死亡率减少65%、诊断率达到90%和治疗率达到80%。为更好地规范CHB的预

2、防、诊断和治疗，并大幅度提高CHB的诊断率和治疗率（目前我国仅分别为22%和15%）,从而减少相关的死亡率，再次更新本指南。流行病学和预防推荐意见1:对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1X危重症新生儿，如超低体质量儿（1000gX严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗（A1X推荐意见2:对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射一剂次IOoIUHBIG,同时在不同部位接种10g重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和

3、第3剂乙型肝炎疫苗（A1建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后12个月时进行HBSAg和抗-HBS检测。若HBSAg阴性、抗-HBS10mIU/m1问按0.1.6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗;若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A1推荐意见3:HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿（250Og）也应在出生后12h内尽早接种HBIG和第1剂乙型肝炎疫苗。早产儿或低体质量儿满1月龄后，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫（A1I推荐意见4:新生儿在出生12h内接种了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1推荐意见5:对

4、于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童，应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应28d,第2剂与第3齐IJ间隔应60d（AU推荐意见6对3剂免疫程序无应答者,可再接种1剂60g或3剂20g乙型肝炎疫苗并于完成第2次接种程序后12个月时检测血清抗-HBS,如仍无应答，可再接种1剂60g重组酵母乙型肝炎疫苗（A1推荐意见7:意外暴露于HBV者可按照以下方法处理：(1)在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用等渗盐水冲洗，然后用消毒液处理(A1X(2)应立即撷(JHBsAgxHBVDNA,36个月后复查(A1(3)如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者，且已知抗-HBS阳性(抗-HBs10mIU

5、m1)者，可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBsU1NI-I_符合下列情况之一I排除A1T升高的其他原因b1 .有乙型肝:诵立化或HCC家族史2 .年龄30岁I3 .无创指标或肝组织学检查.提示肝脏,存在明显炎症（G2）或纤维化（F2）NAS或PegIFN治疗.4 .HBv相关肝外表现每36个月随访I次否1_每612个月随访一次注：HBV:乙型肝炎病毒;HBsAg:乙型肝炎表面抗原；HCC:肝细胞癌；DAA:直接抗病毒药物；NAs:核甘（酸）类似物；A1T:丙氨酸转氨酶;U1N:正常值上限；Peg-IFN-:聚乙二醇干扰素a;a:HBV相

6、关的肝外表现：肾小球肾炎、血管炎等；b:排除A1T升高的其他原因：其他病原体感染、药物或毒物服用史、乙醇服用史、脂肪代谢紊乱、自身免疫紊乱、肝脏淤血或血管性疾病、遗传代谢性肝损伤、全身性系统性疾病等；c:NAs:恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦；d:NAs:恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦图1慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的选择流程图推荐意见10:对于血清HBVDNA阳性，A1T持续异常（U1N）,且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B11推荐意见11:对于血清HBVDNA阳性者,无论A1T水平高低,只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型

7、肝炎肝硬化家族史或HCC家族史（B1）;（2）年龄30岁（B1）;（3）无创指标或肝组织学检查,提示肝脏存在明显炎症（G2）或纤维化（F2）（B1）;（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1推荐意见12:临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其A1T和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）（B1X干扰素8台疗推荐意见13:HBeAg阳性CHB患者首选NAs（ETVxTDFxTAF或TMF）治疗（A1大多数患者需要长期用药,最好至HBsAg消失再停药。如因各种

8、原因希望停药，治疗1年HBVDNA低于检测下限、A1T复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg100IUm1z可尝试停药，但应严密监测,延长疗程可减少复发（B2推荐意见14:HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-a台疗。治疗24周时若HBVDNA下降2IogWIm1且HBsAg定量仍2104IUm1z建议停用Peg-IFN-反台疗，改为NAs治疗（A1Peg-IFN-隋效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1I推荐意见15:HBeAg阴性CHB患者首选NAs（ETVxTDFxTAF或TMF）治疗（A1I建

9、议HBsAg消失和/或出现抗-HBS,且HBVDNA检测不至I，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访（B1推荐意见16:HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-a台疗。治疗12周时，若HBVDNA下降2IogWIUm1z或HBsAg定量下降1IOg1oIUm1,建议停用Peg-IFNr台疗,改为NAs治疗（B1有效者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B11推荐意见17:在一些符合条件的患者中，如：NAs治疗后HBVDNA定量检测下限、HBeAg阴转,且HBsAg1500IUm1时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HB

10、sAg1IogWIUm1z建议继续NAs联合Peg-IFN-a台疗至4896周；治疗24周后，若HBSAg仍200IUm1,可考虑停用Peg-IFN-,继续NAs治疗（B2推荐意见18:代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETVxTDFsTAF进行长期抗病毒治疗；如果采用Peg-IFN-区台疗，需密切监测相关不良反应（A1I推荐意见19:失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用Peg-IFN4台疗（A1）,若必要可以应用TAF治疗（B1X特殊人群抗病毒治疗推荐意见20:CHB患者应用ETVxTDFxTAF或TMF治疗48周，HBVDNA可检出者（HBVDNA20Im1）z

11、排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用）（B1也可以联合Peg-IFN-Oe台疗（B11推荐意见21:乙型肝炎肝硬化患者应用ETVxTDF或TAF治疗24周,若HBVDNA仍可检出（HBVDNA20IUm1）,排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用）（C2X推荐意见22:所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，开始治疗前均应常规筛查HBSAg、抗-HBC和/或HBVDNA（A1对于HBsAg和/或HBVDNA阳性

12、者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用ETVsTDF或TAF抗病毒治疗（A1对于HBsAg阴性、抗-HBC阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植或伴进展期肝纤维化/肝硬化建议应用ETV.TDF或TAF抗病毒治疗（B1X推荐意见23:慢性HBV感染者准备近期妊娠,或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B11如合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗（B21推荐意见24:抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠；若使用ETV,可不终止妊娠,建议换用TDF治疗（B1i若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家

13、属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠。若继续妊娠，应停用干扰素，换用TDF治疗（C2X推荐意见25:妊娠中晚期HBVDNA定量2x105IUm1,在充分沟通并知情同意的基础上,于妊娠第2428周开始应用TDF抗病毒治疗（A11建议HBeAg阳性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母亲于产后可考虑即刻或13个月时停药，停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和HBVDNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）;HBeAg阳性或阴性CHB母亲在充分沟通和知情同意的基础上,产后可继续治疗。应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证（C2推荐意见26:对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大

14、小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素声台疗；2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗；5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-2a;12岁及以上儿童可选用TAF治疗（A1推荐意见27:对于HBVDNA阳性，A1TU1N的患儿需进行肝组织学评估，如肝脏组织学分级G1,应该抗病毒治疗（B1）;对于年龄17岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB（C1推荐意见28:慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的CHB患者，推荐ETV或TAF抗HBV治疗，不建议应用ADV或TDF（B1对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在