最新：纤维支气管镜在肺炎诊治中的作用.docx

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1、最新：纤维支气管镜在肺炎诊治中的作用纤维支气管镜（FoB）对于一般社区获得性肺炎（CAP）的诊断意义不大，也不作为常规诊断方法。但当出现如下情况时,可考虑FOB的检查：免疫缺陷的肺炎患者。纤支镜检查适用于获得性免疫缺陷（AIDS）、器官移植后或免疫抑制剂使用后出现弥漫性肺部浸润影的患者。感染的病原体多为条件致病菌，虽然临床表现相似，但用药和预后差别大，经验性治疗未必能获得满意的治疗效果。因此，对于这类患者，可将FOB作为早期首选的诊断方法。有报道，越早进行检查，病原体分离获得率越高。同时，FOB检查有助于排除非感染性疾病。对于粒细胞缺乏且肺内为局限性病变的患者，细菌感染的可能性更大，可以先经验

2、性治疗，如疗效不佳再行纤支镜检查，获取细胞学或组织病理学标本。免疫功能正常的CAP患者出现以下情况时也可考虑FOB检查：吸入性肺炎；疑似气管支气管肺真菌病或支气管结核；考虑阻塞性肺炎，排除气道阻塞性病变如肿瘤、异物；鉴别非感染性肺部疾病等。呼吸楣目关，附市炎（venti1atorassociatedpneumonia,VAP）o已在进行有创机械通气治疗的患者，气道分泌物培养阳性率高，但难以区分污染、定植或感染。有研究报道，通过FOB诊断肺炎病原菌的准确率高于吸痰检查，这是因为前者可以从远端支气管获得标本，降低了近端标本的污染。不仅如此,由于通过FOB可以提高病原体的检出率，从而减少广谱抗生素的

3、使用，降低耐药菌的产生。另外，机械通气治疗的患者由于护理不当或咳痰乏力等原因，易发生痰液阻塞导致肺叶不张，这也是进行FOB检查的强烈指征。监护病房（ICU）危重患者进行FOB检查的风险较普通患者大。术前应对患者的病情做好评估，对于严重的出凝血功能障碍、循环功能不稳定、不稳定心绞痛、心肌梗死急性期或有影响循环功能的心律失常患者应避免该操作。必需持续机械通气的患者不是FOB检查的禁忌证，但是对于呼吸支持要求较高的患者,如高流量吸氧（FiO2为1.0,SiO235CmH20）并有明显通气不足的患者,应充分评估FOB检查的风险-效益。FOB直视下观察气道病变ICU中，机械通气患者由于咳嗽乏力、疼痛、气

4、道湿化不充分或护理不当，容易因分泌物阻塞而发生反复肺不张、肺部感染和低氧血症。FOB是明确患者肺不张的最有效手段，如下图所示见右总支气管被黏液栓阻塞。某医院曾对一名胃癌术后气管切开反复肺部感染脱机困难的ICU患者进行FOB检查术中见右下叶支气管管口被一脱落的牙齿阻塞。此后，在FOB直视下使用套圈取出异物，并联合抗生素治疗，最终患者顺利脱机拔管出院。Yaz1c1oIuMoin。等比较了95例疑似气管支气管真菌感染(tracheobronchia1funga1infection,TBFI)的呼吸衰竭患者的FOB镜下表现，黏性分泌物、黏膜充血和气道白斑与BA1和活检真菌病原学结果,发现在TBFI诊断

5、中FOB镜下表现与微生物学检查可信性相似但诊断速度更快。说明FOB镜下表现有助于ICU中疑似TBFI的患者早期经验性治疗。BA1在肺炎病原学诊断中的应用BA1对于肺部感染性疾病的病原学检查具有直接、可靠、敏感的优点，包括培养、涂片及灌洗液成分分析。对于弥漫性肺病变，通常在右中叶或左肺舌段采取标本其他肺叶也可以。灌洗液用无菌生理盐水,一般为37oCo每次2550m1,总量100250m1z不应超过300m1o负压吸引压力约为25IOOmmHg,要防止负压过大过猛。中叶或舌段的回收量通常为30%以上。回收的BA1F置于内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器内，周围宜用冰水(-4)包围，在半小时

6、内送至实验室，通常在23小时内处理。对于一些免疫低下宿主，如器官移植、肿瘤放化疗及AIDS或HIV病毒感染者，常发生条件致病菌感染如病毒和真菌，以及嗜肺军团菌等，BA1以其低创伤性对此类病原体检测有公认的独特作用，它既可减少TB1B的气胸、出血等并发症,又对这些病原体感染有确诊作用。对于肺部急性炎症，可通过灌洗液培养，涂片检查进行病原体分析。有文献报道BA1F内毒素浓度高于5EUm1z可快速诊断革兰阴性菌感染,其准确性显著高于革兰染色，有助于早期抗生素的选择。对于细菌感染，目前仍采用BA1F定量培养方法。标本类型收集的数量稀释因子诊断阈值(CFUZm1)痰、支气管镜吸取物、通常数升1IO5IO

7、6气管内抽吸物PSBO.I-0.001m1稀释在Im1中1/1001/100010,BA1Im1稀释于10-1()m1冲洗液中1!011(X)IO4下气道分泌物的定量培养结果患者类型b文献肺炎定义,BA1方法(m1)阈值(CHJ/m1)阳性例数/肺炎例数(敏感性%)阴性例数/非肺炎例数(特异性.%)正常KirkPUIriCkm11989B(60)!O4NA,8/8(Ioo)PangHa1.1989(167)B(90-150)IO4NA10/10(1)VAPChastree1a1.1988最终诊断B(100)4/5(80)9/13(69)Tonwe1a1.1989鼓终诊断B(150)10,19/

8、34(56)NA(71)(/UUMsorgtirH5NA(93)NA(IOO)NB(1)NA(73)NA(96)ROUbyHa1.1992组织病理学PNB(20)生长24/30(80)19/29(66)MMUrieiid.1992最终诊断PB(150)IO49/9(1)32/33(97)Vio1anct1.1993最终诊断B(150)IO519/25(76)20/20(IOO)SPM1dUrie1a1v1991最终诊断B(150)1012/13(92)32/33(97)SPThoipee1u1.1987最终诊断B(240)IO415/15(1)73/77(95)CAPJitnencsHa1.1

9、993最终诊断B(180)o,31/40(78)12/14(86)ICKahnandJoncM.1987最终诊断B(150)10”16/18(89)57/57(1)BA1定量培养诊断细菌性肺炎的阈值(b正常，无肺炎志愿者；SP,重症肺炎；ICz免疫缺陷c组织病理学，证据为组织的炎症表现；最终诊断，根据肺炎的临床诊断标准、治疗后反应、实验室数据、和/或组织病理学dB,支气管镜；NB,非支气管镜；P,保护的eNA,无法使用fBI,细菌指数(菌种浓度的对数和)g标本中鳞状上皮细胞数1%)某些特殊感染，如BA1F中分离出结核杆菌或军团菌，即可做出诊断。巨细胞病毒感染，BA1诊断的敏感性为96%,特异性

10、为100%。免疫受损或免疫缺陷病人的真菌感染，如在BA1F中分离出组织胞浆菌，即可做出诊断；如分离出隐球菌，只有证实肺外无隐球菌感染而该菌又确实从呼吸道获得时，方可诊断。BA1F中发现曲菌或白色念珠菌时，由于健康人和病人均可有该菌寄殖，其诊断意义较难确定。Read报道卡氏肺囊虫肺炎为AIDS患者最常见的机会性感染和死因,BA1对其检出率高达94%97%0对于肺结核患者，除了通过BA1F结核菌培养及涂片抗酸染色诊断肺结核外,有作者报道了25例抗酸杆菌涂片阴性的肺结核患者，其BA1F中腺苗脱氨酶(ADA)浓度明显高于对照组，借此可以与其他疾病鉴别。因BA1灌洗量大可加重患者低氧，限制了其在ICU低

11、氧血症患者中的使用。有学者使用微灌洗(mini-BA1)进行改良,在肺炎诊断中获得了较好的结果。在医院获得性B市炎(hospita1acquiredpneumonia,HAP)诊断中，以mini-BA1半定量细菌培养103CFUm1作为阳性结果其敏感性为80%,特异性为66%o医疗保健相关性肺炎(hea1thcareacquiredpneumoniazHCAP)诊断中，与血培养匕戢，mini-BA1敏感性更高,能更好地指导抗生素的使用。除此之外，mini-BA1还可以用于鉴别ARDS与心源性M水肿。总之在肺炎的诊断中，mini-BA1有一定优势：首先通过细胞计数确定标本的合格性，减少污染；其次

12、通过灌洗液革兰染色更快地指导抗感染用药方向；定量培养菌落计数更有助于肺炎的病原学诊断；减少操作引起的低氧和肺功能恶化。另外有学者报道，mini-BA1技术在非FOB引导下也可进行，敏感性特异性也较好，而且操作方便、损伤小、重复性好，值得临床推广。经支气管活检(TBB)通过FOB获取肺泡和细支气管黏膜标本。除进行组织学分析外，标本还可以进行病原学培养。TBB对于一般细菌性M炎的临床诊断意义不是很大，获取标本部位不当可影响检查的敏感性；潜在的低水平上气道定植菌可影响其特异性。但在AIDS患者中，TBB可增加15%卡氏肺囊虫的诊断率，而肺结核的诊断率更高。一些特殊情况下的条件致病菌感染，如侵袭性肺真菌病和疱疹病毒性肺炎，TBB也有一定的优势。文献来源：口万欢英，高禧莉，项轶主编；周敏，程齐俭，时国朝等副主编.呼吸内镜基本操作与临床应用M.北京：人民卫生出版社,2015