最新：内镜下逆行胰胆管造影术及治疗技术在儿童胰腺疾病中的应用.docx

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1、最新：内镜下逆行胰胆管造影术及治疗技术在儿童胰腺疾病中的应用摘要内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)及治疗技术是成人胰胆管疾病微创治疗的重要手段。随着内镜技术的发展及儿科医生对ERCP认识的提高,ERCP技术在儿童胰腺疾病中应用的适应证及范围不断增加。本文根据目前的文献，阐述ERCP在儿童胰腺疾病中的适应证、手术方法及并发症等，提高对儿童胰腺疾病微创治疗的认识，推动ERCP在儿童中的应用发展。经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecho1angiopancreatography,ERCP)是在内镜下经十二指肠乳头插管注入对比剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。ERCP技术

2、最早由美国外科医生McCune等率先报道，经过50多年的发展,ERCP技术已经从单纯的诊断性技术发展为以治疗为主的综合性技术。1991年磁共振胰胆管成像技术(magneticresonancecho1angiopancreatography,MRCP)的开展0,为胰胆管疾病诊断提供了非介入性的方法,与ERCP相比具有很好的相关性，ERCP的诊断功能日趋淡化，逐渐演变成为胆胰疾病的微创治疗技术。治疗性ERCP技术主要包含乳头括约肌切开、网篮取石、放置支架/引流管引流等一系列操作，为手术代价巨大的胆道、胰腺疾病开辟了微创甚至无创的手术方式，已成为胆胰疾病不可或缺的重要治疗手段。自上世纪70年代末开

3、始，ERCP技术也逐渐在儿童中开展，但是由于操作技术要求高、并发症多、内镜设备和器械的局限性及儿科医生对儿童ERCP认识不足等多方面因素，在儿童中的应用受到一定的限制。此外，儿童胆胰疾病谱与成人有明显不同，需要ERCP诊治的患儿数量显著低于成人,且儿童中ERCP的适应证主要以对ERCP操作技术要求更高的胰腺疾病为主，此类患儿多数由成人内镜医生指导下完成。近10年来，随着内镜诊疗技术的提高以及儿童胰腺疾病的发病率有逐年上升的趋势，越来越多的儿童专科医院开始独立开展儿童ERCP工作，大大推动了儿童胰胆管疾病的内镜微创治疗。本文主要阐述ERCP在儿童胰腺疾病中的应用现状及进展。1慢性胰腺炎慢性胰腺炎

4、是一种胰腺组织的慢性进行性炎症性疾病，胰腺实质逐渐被纤维结缔组织替代，最终导致胰腺的内分泌和外分泌功能不全引。国外文献报道儿童慢性胰腺炎的发病率为2.2/10万，患病率5.8/10万，且有逐年上升趋势4。国内缺乏儿童慢性胰腺炎的流行病学数据，但是随着基因诊断技术的普及，越来越多的儿童慢性遗传性胰腺炎被发现。与成人不同，遗传因素、解剖结构异常为儿童慢性胰腺炎的主要病因。ERCP及介入治疗技术在慢性胰腺炎治疗的主要适应证为胰管结石、胰管狭窄等，旨在通过ERCP技术干预减少胰腺炎发作次数，减轻腹痛症状，改善患儿的生活质量。儿童慢性胰腺炎的胰管结石多为蛋白栓样结石，质地较松散，可行胰管括约肌切开后进行

5、取石，取石后可置入5Fr胰管支架或鼻胰管，通畅胰液引流，预防ERCP术后胰腺炎的发生。位于胰头或胰体5mm的主胰管结石，X线平片或CT确定结石为钙化结石，估计内镜取出难度较大时，可考虑体外震波碎石术(extracorporea1shockwave1ithotripsy,ESW1)联合ERCP取石。Wang等报道青少年慢性胰腺炎ESW1联合ERCP取石的一项前瞻性研究显示，结石清除率达84.4%,疼痛完全缓解率达77.6%,并能促进患儿的生长发育。文献报道，29%的慢性胰腺炎儿童合并胰管狭窄，需要行胰管扩张和支架置入7。成人主胰管狭窄可采取胰管狭窄扩张术、胰管括约肌切开术等，同时置入胰管支架，可

6、达到较好的引流效果网。根据主胰管狭窄的位置和程度,可置入8.510Fr胰管支架。为预防长期留置胰管支架出现支架阻塞相关并发症，建议每612个月更换1次9。儿童一般选择塑料支架，常用的有聚乙烯支架、聚氨酯支架和聚四氟乙烯支架等，置入胰管支架的直径目前无相关的循证证据。2 胰腺分裂(PanCreaSdivisum,PD)PD是指腹背胰芽在胚胎发育时未能融合或不完全融合时，导致背侧胰管通过较小的副乳头引流胰腺产生的大部分胰液，最终导致副乳头绝对或相对排泄不畅通或阻塞。根据背侧和腹侧胰管不融合或不完全融合的解剖特点可分4型10:(1)主副胰管完全分离无交通,该型最常见，也称完全性PD;(2)腹侧胰管缺

7、如，即主乳头无胰管开口；(3)主副胰管之间存在交通支，但交通支细小不足以维持胰液流出道的通畅性，也称不完全性PD;(4)背侧胰管缺如，该类患者胰液虽然可以通过主乳头流出，但副乳头无胰管开口。PD是常见的胰管先天发育异常，发生率7.8%11o95%的PD无症状，也无需治疗11。对于有症状的PD,主要表现为急性复发性胰腺炎和慢性胰腺炎。文献报道PD占儿童复发性胰腺炎和慢，性胰腺炎病因的14.5%12o有症状的PD患儿可通过ERCP进行内镜治疗，常用的手术方式有副乳头括约肌切开术、副胰管支架置入术及副乳头括约肌扩张术13若术中副乳头插管困难，可内镜超声引导下胰管穿刺联合ERCP插管治疗14。对于不完

8、全性PD,为确保腹侧胰腺充分引流，可选择主副乳头双括约肌切开联合副胰管支架置入术15。合并胰管结石，可同时行胰管结石球囊取石术。ERCP术后腹痛缓解率可达89.5%,术后胰腺炎反复发作次数显著下降。3 胰月旦管合流异常（PanCreatiCObiIiaryma1jUnCtion,PBM）PBM是由于胰管、胆管在十二指肠壁外汇合，形成了较长的共同管Qddi括约肌不能控制胰胆管汇合部，使得胰液和胆汁互相反流，导致反复发作的胰腺炎和胆管炎，远期胆道肿瘤的发病率显著增高。根据形态学分类,分为胆管扩张型和胆管未扩张型。根据解剖学，可分为三型：I型为胆总管进入胰管后汇合为胰管型（B-P型）;型为主胰管进入

9、胆管后汇合为胆管型（P-B型）;In型为胰胆管汇合部既不属于I型，也不属于型，即复杂型16。PBM主要临床表现为腹痛、呕吐、黄疸及发热。胆管扩张型PBM患儿出现临床症状的比例高于胆管未扩张型17。MRCP是一种无创检查方法，可以显示胰胆管位置关系及共同管情况，是作为诊断PBM首选的检查。但是对于婴幼儿，由于共同管相对较短以及受到呼吸运动和肠道液体的影响，MRCP对于儿童PBM的检出率明显低于成人，有文献报道其检出率为40%80%,当共同管长度在15mm以上时，检出率可达80%以上18。ERCP可以清晰显示胰胆管结构，是PBM诊断的金标准。但是ERCP为有创检查,有诱发胰腺炎、出血等风险，仅适用

10、于有症状且无法用MRCP明确的PBM疑诊患儿。对于有梗阻性黄疸、胆管炎或急性胰腺炎表现，或者合并胆管结石、胰管结石的PBM患儿，ERCP不仅可以作为诊断手段，同时可以改善胰液及胆汁引流，达到缓解症状的目的19o合并胆管狭窄的PBM患儿,容易并发胆总管结石，多数为泥沙样结石，可行ERCP取石、胆管扩张术及鼻胆管引流或胆管支架内引流以改善症状。共同管扩张的PBM患儿，由于扩张的共同管压力增高，易导致胰腺炎、胰管结石等，可通过乳头括约肌切开、胰管括约肌切开、取石及支架置入减轻胰胆管压力，缓解症状口9。4急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎是由于胆道梗阻致胆道内压力升高，胰液分泌受阻或胆汁反流至胰管所致。

11、急性胆源性胰腺炎是成人急性胰腺炎的主要病因,占半数以上。儿童中急性胆源性胰腺炎发病率低于成人，文献报道占16%-30%20o胆道梗阻的主要原因为胆总管囊肿、胰胆管合流异常、胆总管结石、胆道寄生虫、十二指肠梗阻等。胆总管囊肿、胰胆管合流异常等先天胰胆管结构畸形常合并胆总管结石，诱发或加重胆道梗阻、胆管炎及胰腺炎等。成人文献报道将近75%的胆源性胰腺炎患者需要行ERCP治疗21。ERCP主要通过乳头括约肌切开、乳头柱状球囊扩张、胆总管结石取石以及鼻胆管外引流或胆管支架置入等降低胆总管压力，通畅胆汁引流来缓解症状。急性胆源性胰腺炎合并急性胆管炎者,则需行早期ERCP治疗22。5胰腺假性囊肿胰腺假性囊

12、肿是指急慢性胰腺炎或者胰腺损伤后(外伤或手术)，导致胰管破裂、胰液在胰腺周围积聚，经过一段时间后积液被增生的纤维或肉芽组织包裹形成的囊性病变，是最常见的胰腺炎并发症之一23。无症状的胰腺假性囊肿,不管大小和位置，都可以密切随访,无需干预24。胰腺假性囊肿压迫胃十二指肠出现梗阻症状、囊内出血、囊肿合并感染等需要进行干预。文献报道，将近40.9%的儿童胰腺假性囊肿出现临床症状需要干预25。干预措施的目的是引流假性囊肿，减少对周围组织的压迫。干预方法包括：外科手术引流、经皮穿刺引流和内镜下引流。内镜下引流有内镜超声引导下经胃/十二指肠壁引流术和ERCP下经十二指肠乳头引流术23o后者主要适用于与主胰

13、管相通的、位于胰头或体部体积较小(10kg儿童使用治疗性十二指肠镜进行ERCP操作是安全可行的,成功率及并发症发生率与成人相似z10kg婴幼儿可使用7.5mm直径的儿科十二指肠镜，主要用于诊断性ERCP38oPEP是ERCP主要的并发症，成人的发生率为3%左右,儿童人群中的发生率为2.8%9.2%.PEP的危险因素与年龄、原发疾病以及操作者经验等有关。年龄越小，十二指肠腔越小，操作难度越大，导致操作时反复插管、操作时间过长等，增加PEP的风险。胰腺疾病的ERCP操作需要进行胰管造影、胰管支架置入等操作，均为PEP的高危因素39。因此通过建立儿童ERCP诊治中心，配备操作经验丰富的内镜医生，充分评估儿童ERCP的适应证，可最大程度降低