病例讨论记录.docx

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1、病例讨论记录时间：20120130地点：医生办公室床号：3641姓名:胡春仁年龄：71岁住院号:497319诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？主持人：沈青青记录人：沈青青病例介绍：王洪胜，男性，42岁，因左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15:00收住入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我院门诊就诊，测血压210145mmHg,遂转入抢救室治疗，复查血压231141mmHg,予以头户页CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmo11,给予“硝普钠针、长春西

2、汀”治疗后未见好转,急诊科以高血压病收住院治疗。自起病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。有高血压病史2年余，最高血压达SJ190120mmHg,平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月前患者自行停用降压药物。辅助检查：头颅CT示（C523587）:未见明显脑挫裂伤,颅骨未见明显骨折初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？治疗及护理经过：入院后测左上肢血压226/129mmHg,右上肢血压204/133mmHg,医嘱予一级护理，低盐低脂饮食,心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循

3、环、抗血小板聚集等治疗。5%GS50m1+硝普钠12.5mg微泵5m1h注射。20:32患者感右侧肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用奥扎格雷静滴，血压控制在160-17090mmHgo测血压183/110,改硝普钠9m1ho8-22B5:00血压13282mmhg,改硝普钠3m1ho7:00血压183/109改硝普钠4m1ho9:00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压179116o8-23日10:00医嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告示:左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减退。8-24患者呼吸平稳f无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较前好转，医嘱予改

4、二级护理。8-26日医嘱予停吸氧，呼吸平稳。9-4日患者病情好转予出院。讨论内容：1 .高血压分类和定义2 .高血压的临床表现及并发症3 .高血压的治疗4降压药物种类及作用讨论：1.高血压分类和定义胡央清：高血压分原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。胡利红：人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确界线。高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,根

5、据血压升高水平，又进一步将高血压分为13级。见下表2、高血压的临床表现及并发症胡雪旦：症状：大多数起病缓慢、渐进,一般缺乏特殊的临床表现。约1/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一定得关联。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。陈科：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起

6、床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。高血压时体征一般较少。常见的并应重视的部位是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音。血管杂音往往表示管腔内血流紊乱，提示存在血管狭窄、不完全性阻塞或者代偿性血流量增多。血管杂音，常向腹两侧传导，大多具有舒张期成分。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。陈蔚：恶，性或急进型高血压少数患者病情急骤发展，舒张压持续130mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样

7、坏死为特征。黄佳女：1.高血压危象因紧张、疲劳、寒冷、嗜铭细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉累及相应的靶器官缺血症状。张梦梦2.高血压脑病发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。3 .脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作

8、，4 .心力衰竭，慢性肾功能衰竭，主动脉夹层3、高血压的治疗孙丹君：1.改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在25o减少钠盐摄人，每人每日食盐量以不超过6g为宜。补充钙和钾盐减少脂肪摄人。戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。增加运动，较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，T殳每周35次，每次20-60分钟。王琼2.降压药治疗对象高血压2级或以上患者(160100mmHg);高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获

9、得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。毛金芳：3.血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/9OmmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值13080mmHgo老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg,舒张压90mmHg但不低于6570mmHgo4、降压药物种类与作用姚圆圆：降压药物种类:目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂CCB血管紧张素转换酶抑制剂ACEI师血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),裘晓琼：2.降压药物作用特点(1)利尿剂

10、：有嗓嗪类、拌利尿剂和保钾利尿剂三类。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药23周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压。(2)B受体阻滞剂：有选择性(B1X非选择性(1与2)和兼有a受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、比索洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS,以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压。(3)钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，钙拮抗剂分为二氢口比碇类和非二氢毗碇类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子

11、经电压依赖1型钙通道进人血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。(4)血管紧张素转换酶抑制剂：根据化学结构分为疏基、竣竣基和磷酰基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE,使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在34周时达最大作用，限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。(5)血管紧张素II受体阻滞剂：常用的有氯沙坦、撷沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1,更充分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与重构作用。小结：通过本次讨论，使大家对气胸病人的护理有了进一步的了解，使我们在护理及病情观察上达到一致。启发科内护士提高评判性思维的能力，对科内存在的问题，共同讨论、提高、发挥集体的力量，给予解决、纠正。