胸痹（心绞痛）中医特色病症管理方案.docx

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1、胸痹（心绞痛）中医特色病症管理方案一.病名概念心绞痛是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，在此基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。二.诊断（一）诊断名称中医：胸痹、心痛西医：冠心病心绞痛（二）中医诊断依据1.病名诊断主症：胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧。兼证：心悸不宁，气短喘促，头晕目眩，遇劳则甚，肢体沉重，痰多，纳呆便滴，畏寒肢冷，面色苍白等。2.证候诊断（1）气阴两虚心血瘀阻辨证要点：胸闷隐痛，口干，心慌气短

2、，倦怠懒言，劳累后加重。舌质红少苔，或见舌质紫暗，脉沉细或结代。（2）胸阳不振，痰瘀互结辨证要点：胸闷气短，胸痛彻背，遇寒发作，四肢欠温，舌质紫暗苔白，脉沉细或脉微细。（3）痰浊壅盛，心脉痹阻辨证要点：胸中沉闷而痛，或痛引肩背，形体肥胖，或咳嗽痰多，大便不实,舌质暗苔厚腻，脉滑。（4）心气虚弱，血脉瘀滞辨证要点：胸部刺痛，多因劳累发作，乏力气短，舌体胖大或有齿痕，舌质暗，苔白，脉沉细无力。（5）肝气郁结，心血瘀阻辨证要点：胸部胀痛，多因情绪变化发作，善叹息，舌质紫暗，脉弦。（三）西医诊断依据稳定性心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、

3、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床主要表现】症状：多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率X收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：（1）部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。（2）性质：为压迫性、紧迫性或烧灼性的常伴有濒死的恐惧感。（3）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。（4）持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。（5）缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。2.体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖部收缩期杂音等。【辅助检查】1 .心电图

4、：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：（1）静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。（2）发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移20.1mv,发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化（3）心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移或下斜型下移20.ImV并持续2分钟为阳性标准。（4）动态心电图：可出现有患者的活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。2 .放射性核素检查：（1）核素心肌显像（ECT）：运动后心肌缺血区可显示灌注缺损。（2）正电子发射断层心肌显像（PET）：可评价心肌灌注

5、、心肌代谢和心肌活力的状况。3 .冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。4 .其他：（1）多排探测器螺旋X线计算机断层显像（MDCT）和计算机断层扫描血管造影（CTA）：也可成为无创性筛查手段。（2）冠脉内血管超声显像：可发现冠脉壁内斑块部位和钙化病变等。【诊断和鉴别诊断】1 .诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。2 .鉴别诊断：应与心肌梗死、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。急性冠脉综合征急性冠脉综合征是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂

6、、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。【临床主要表现】1.不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。（1）初发劳力型心绞痛：病程在2月内新发生的心绞痛（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSe分级HI级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。（3）静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。（4）梗

7、死后心绞痛：指AMI发病24h后至1月内发生的心绞痛。(5)变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。3.急性心肌梗死：(1)反映从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死(无Q波形成)和心脏透壁性坏死(有Q波形成)。(2)先兆：半数以上的病人有乏力、胸部不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。(3)疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。(4)全身症状：可有发热

8、、心动过速、血压升高、白细胞增加等【辅助检查】1心电图：(1)不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移20.1mv,发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正常化)。(2)非ST段抬高心肌梗死：发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST-T逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。(3)ST段抬高心肌梗死：发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联R波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T波:部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。2 .心肌标记物：(1)肌红蛋白：发病后14小时即可升高达

9、高峰，但特异性较低。(2)肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)：CK在AM1发生后4-8小时内超过正常范围，CK-MB可在发病4小时内升高，在23天内恢复正常，有较高特异性和敏感性。(3)心脏特异性肌钙蛋白T(CTnT)和肌钙蛋白I(cTn1)：发病3小时后即升图，cTn1可持续升局7-10天，而CTnT则可持续升局达Io-14天，具有局度的特异性和敏感性。3 .心脏超声：显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。4 .核素心肌显像(ECT)和正电子发射断层心肌显像(PET)：可估计梗死面积、侧支循环血流量

10、、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。5 .冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约10%的患者为正常结果。【诊断和鉴别诊断】1 .诊断：(1)有缺血性胸痛的发作(2)心电图表现为ST段抬高或下移及T波倒置动态变化(3)同时伴有心肌标记物升高和降低2 .鉴别诊断：(1)急性心包炎(2)急性肺栓塞（3）急腹症（4）急性主动脉夹层.治疗（一）中医药治疗（1）气阴两虚心血瘀阻治则：益气养阴，活血化瘀方药：生脉饮合桃红四物汤加减生晒参IOg麦冬IOg五味

11、子IOg黄黄30g生地15g石斛12g川萼IOg桃仁IOg红花IOg丹参20g当归IOg玉竹20g丹皮IOg赤芍IOg甘草6g（2）胸阳不振，痰瘀互结治则：温通胸阳，化痰通络方药：瓜萎凝白桂枝汤合桃红四物汤加减全瓜喽IOg蔑白IOg桂枝IOg半夏9g枳实IOg郁金12g元胡12g川茸IOg红花IOg丹参20g桃仁IOg当归IOg三七3g（3）痰浊壅盛，心脉痹阻治则：祛湿化痰，活血通脉方药：温胆汤合丹参饮、桃红四物汤加减川朴IOg茯苓15g半夏9g枳实IOg竹茹IOg元胡12g川萼IOg红花IOg丹参15g桃仁IOg当归12g三七3g陈皮IOg苍术IOg檀香IOg砂仁IOg炒白术15g（4）心气

12、虚弱，血脉瘀滞治则：益气活血方药：保元汤合丹参饮加减生晒参IOg白术15g茯苓15g砂仁IOg黄黄30g川萼12g丹参15g当归12g赤芍12g郁金IOg檀香6g玄胡索12g肉桂5g甘草6g（5）肝气郁结，心血瘀阻治则：疏肝理气，活血通脉方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减柴胡IOg枳壳IOg赤白芍各15g郁金IOg当归12g茯苓15g香附子12g丹参15g檀香6g砂仁IOg炮山甲15g桃仁IOg红花IOg川牛膝12甘草6g三七粉3g冲（二）西医治疗稳定型心绞痛1 .发作时的治疗：（1）休息：发作时休息立即可缓解症状。（2）硝酸甘油：舌下含化溶解，数分钟可缓解症状。（3）可考虑应用镇静药物。2 .

13、缓解期的治疗：（1）药物治疗： 阿司匹林：50-100gdB受体阻滞剂可减慢心率、降低血压，减少心肌耗氧而缓解心绞痛。美托洛尔25-50mg,bid;比索洛尔2.5-5mg,qd;卡维地洛25mg,bid0硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯5-20mg,tid;5-单硝酸异山犁醇酯20-40mg,bido钙拮抗剂：硝苯地平缓释片20-40mg,bid；硝苯地平控释片30mg,qd；氨氯地平5-10mg,qd；地尔硫卓30-6Omg,tid或其缓释片90mg,qd。调节血脂药物：他汀类、贝特类、烟酸类等。（2）介入治疗：稳定型心绞痛经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者 有轻

14、度心绞痛症状或无症状但心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者介入治疗后复发管腔再狭窄者冠脉搭桥术后复发心绞痛者（3）外科治疗：适应症：左冠状动脉主干狭窄50%左前降支和回旋支狭窄270% 冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50% 稳定性心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活有严重室性心律失常伴左主干病变介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常急性冠脉综合症1 .监护和一般治疗（1）疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室，立即作12-18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林160-300mg,建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。（2）休息：急性期卧床休息

15、1周（3）吸氧：最初几日间断或持续吸氧（4）护理：不宜饱餐，保持大便通畅，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。（5）解除疼痛： 硝酸甘油0.3-0.6mg,疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸廿油10-20g/min持续滴注或微泵注射，若血压偏高，可逐渐加量（每3-5分增加5Ug-IOUgmin）至收缩压降低10-2OmmHg（但仍90mmHg）、心率下降10次min为止。 吗啡3-5mg缓慢iv,5-10分钟可重复应用，总量不超过10-15mg0也可选择皮下注射3-5mg次。2 .不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：（1）危险分层：根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层：低危组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者。中危组：伴持续胸痛或反复发作心绞痛者。高危组：并发心源性休克、急性肺水肿、持续性低血压。（2）抗血栓治疗：阿司匹林：一旦出现症状立即首选阿司匹林150-30Omgzd,3天后改为50-10Omg维持治疗。介入治疗前23天即开始使用150-300mgd,持续用至介入支架