鄂州市医疗保障事业发展“十四五”规划.docx

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1、鄂州市医疗保障事业发展“十四五规划（征求意见稿）鄂州市医疗保障局2023年5月目录一、规划背景与总体思路3（一）“十三五”发展基础3（二）“十四五”发展形势8（三）指导思想和发展目标9二、健全多层次医疗保障制度体系.错误!未定义书签。（一）提升全民医保参保质量错误!未定义书签。（二）完善基本医疗保障待遇保障机制.错误!未定义书签。（三）完善基本医疗保障筹资机制.错误!未定义书签。三、优化医疗保障协同治理体系20（一）持续完善医疗保障支付机制20（二）不断完善医药价格形成机制20（三）加快健全基金监管机制错误!未定义书签。四、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系错误!未定义书签。（一）提升公共服务水平

2、错误!未定义书签。（二）推动智慧医保建设错误!未定义书签。（三）加强干部队伍建设错误!未定义书签。五、做好规划实施错误!未定义书签。（一）加强组织领导（二）强化法治保障（三）健全实施机制（四）营造良好氛围错误!未定义书签。错误!未定义书签。错误!未定义书签。错误!未定义书签。一、规划背景与总体思路为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示批示精神，全面落实省委、省政府决策部署和市委、市政府工作要求，推进全市医疗保障事业高质量发展，助力健康鄂州建设，根据湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划及鄂州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要，编制本规划。本规划是“十四五”

3、期间全市医疗保障事业改革发展的重要依据和行动指南。（-）“十三五”发展基础“十三五”期间，在市委、市政府的坚强领导下，各区、各有关部门扎实推进全市医疗保障体系建设，重点领域改革取得突破性进展，群众看病难、看病贵问题得到进一步缓解，全面完成“十三五”规划提出的各项医保任务目标，在增进民生福祉、实施全民健康战略中的基础性和支撑性保障功能作用持续加强。管理体制和保障体系更加健全。一是健全医疗保障工作体制。我市于2000年成立鄂州市医疗保险局，为市人力资源与社会保障局下属参公管理事业单位，承担基本医疗保险、生育保险、工伤保险经办管理职能；2019年机构改革后，通过整合医疗保障相关职责组建鄂州市医疗保障

4、局,明确为市政府正县级组成部门，内设办公室、规划财务和政策法规科、医疗服务和待遇保障科、医药价格和招标采购科、基金监督和信息管理科等5个科室，下设市医疗保障服务中心（原市医疗保险局更名）；各区相应设立区医疗保障局和区医疗保障服务中心。全市医疗保障行政管理组织架构和经办服务体系进一步完善，工作职责职能进一步加强。二是完善基本医疗保障制度体系。我市于2009年在全省率先建立职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险市级统筹制度，实现医保基金全市统收统支管理。“十三五”以来，为了进一步增强制度公平性、织密医疗保障网,全面统一城乡居民基本医疗保险个人缴费和医保待遇标准,统一城乡居民和职工基本医疗保险“三个

5、目录”；进一步完善全市门诊统筹政策，全面提高城乡居民和职工门诊筹资标准和门诊待遇水平；进一步增强大病医疗保险制度功能，积极做好精准扶贫对象和特殊困难群体兜底保障工作。三是推进生育保险和职工基本医疗保险制度合并实施。“十三五”以来，进一步统一生育保险和职工基本医疗保险的参保登记、基金征缴、经办管理和信息服务制度，实现了职工与生育保险制度的全面整合。全市基本医疗保险和生育保险覆盖人口数量稳中有升，连续五年超额完成省、市下达的目标任务。医保助力疫情防控工作卓有成效。一是助力打赢疫情防控阻击战。2023年新冠疫情暴发初期，在全省率先向市内所有定点医药机构预拨住院基金16亿元，门诊基金2410万元；按照

6、“两个确保要求，全力支持医疗机构开展救治工作，及时将全市门诊慢性病定点社会药店由28家增加至63家，及时出台了关于做好新型冠状病毒肺炎救治经办工作有关事项的通知等12份文件，为打赢疫情阻击战防疫提供有力保障。二是服务常态化疫情防控支持企业复工复产。针对疫情形势变化和国家防控政策调整，为健全疫情防控常态化机制，制定完善医保部门新冠疫情常态化防控方案和突发疫情事件应急预案，持续做好疫情防控消杀物资及防护物资的保障工作；与有关部门密切联系，及时拨付新冠疫苗接种专项资金，连续下调新冠病毒检测服务项目价格；对企业职工医保单位缴费部分实行减半征收政策，2023年全市共减征职工医保企业缴费6000万元，帮助

7、企业纾困，稳定市场主体；积极参与联点共建社区疫情防控工作，做好了包保小区入户宣传、外来人员信息登记、核酸检测及值守等工作。医保部门积极融入全市统筹疫情防控和经济社会发展大局，全面落实各项责任，工作卓有成效。医保精准扶贫攻坚任务圆满收官。一是高位推进加大政策优化调整力度。为了打赢脱贫攻坚战，提高精准扶贫对象医保待遇，“十三五”期间，鄂州市委、市政府下发关于印发鄂州市医疗救助实施办法（修订）的通知（鄂州政规20173号）及关于进一步完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施（鄂州办发20198号）等系列政策文件，医保等相关部门通过责任细化、流程细化，实现了对精准扶贫对象“三个确保”，开发出“四位一

8、体”的结算模式。根据鄂州办发20198号文件精神，及时将“原985”政策调整优化为“新985”政策，提高了资金使用效率，医保健康扶贫政策更加有力。二是做到“三个百分之百”。通过全额补贴和差异化补贴，资助贫困人口100%参加城乡居民基本医保；落实健康扶贫兜底政策，政策范围内个人自付费用累计超过5000元以上部分100%报销；做好政策宣传培训，实现全市贫困人口IO0%享受到了党的健康扶贫政策红利。三是全方位提高医疗保障待遇水平。通过落实贫困对象住院待遇、提高重特大疾病医疗保险和重症慢性病门诊报销比例、制定特殊药品医保支付政策、实施政府购买补充医疗保险制度等综合措施，构建起“基本医疗保险+门诊重症慢

9、病和门诊特药+大病保险+医疗救助+补充保险”多层次倾斜政策，保障贫困人口“应治尽治”，有效防范“因病致贫，因病返贫”。“十三五”期间，医保基金支出5亿元，全市扶贫对象住院实际报销比例，大病和特殊慢性病门诊实际报销比例均位于全省前三名，获得省级相关部门充分肯定。2023年度，我局被省委、省政府授予“全省脱贫攻坚先进集体”称号。医保待遇机制不断完善更加惠民。一是积极落实国家“两病”保障政策。2019年底出台关于落实完善城乡居民“高血压、糖尿病”门诊用药保障机制的通知，将保障对象由“高血压、糖尿病门诊重症慢性病患者”扩展为“采取降血压、降血糖药物治疗的两病患者”，完成“两病”人员用药评估办法及“两病

10、”药品目录的系统维护工作，使参保患者快速、便捷享受医保待遇。二是进一步提高住院和门诊统筹待遇。“十三五”期间，通过规范“两定”机构管理协议，将全市符合条件的医药机构全部纳入“两定”机构范围，方便人民群众就医购药，扩大基本医保药品目录，目录内药品总数已经增至2800种，满足疾病谱变化和临床治疗需要；根据城乡居民医保基金筹资增幅,相应提高市内一、二、三级医院住院报销比例，以及大病医疗保险报销比例，实现市内住院费用实际报销比例和政策范围内报销比例均在70%以上；我市在全省率先落实职工和城乡居民门诊统筹制度。“十三五”期间，通过提高门诊统筹筹资标准，扩大门诊重症慢性病病种，提高门诊统筹支付比例和门诊重

11、症慢性病封顶线，进一步提高门诊统筹待遇水平。三是进一步完善特殊药品三定管理办法。采取定“特药目录”、定“医疗机构”、定“责任医师”的“三定”管理办法，以及全面落实特药“双通道”政策，畅通治疗恶性肿瘤等国家谈判高值创新药品临床使用渠道。医保基金运行管理更加精细化。一是基金运行安全平稳。通过统一征收主体，加强社会保险缴费基数申报核定工作、城乡居民基本医疗保险扩面征缴工作，为基金安全运行奠定了较好基础。“十三五”期间，全市职工基本医疗保险筹资年均增长10.1%,2023年基金累计结余可静态支撑超过22个月；城乡居民医保筹资年均增长14.6%,2023年基金累计结余可静态支撑10个月。职工和城乡居民基

12、本医疗保险基金运行总体安全平稳。二是推行基金精细化总额预算管理。出台关于调整鄂州市基本医疗保险付费总额预算实施办法的通知等3份基金预算决算管理相关文件,通过调整优化预算总额确定办法、决算办法和结算流程，在按政策提留风险金、调剂金和划拨个人账户基础上，科学测算普通门诊统筹、门诊重症慢性病医疗补助、市内定点医疗机构住院和市外异地就医住院分项费用，全面实施统筹基金按基金支出分项总额预算下的复合式结算办法，夯实了基本医疗保险基金收支预算精细化管理的基础。基金预算与决算管理质量居全省先进行列，在全国排名110位。三是完善“两定”机构医疗费用总额使用管理办法。不断规范“两定”机构协议管理，完善医疗机构费用

13、总额控制考评方法和结果应用，积极探索基金风险双向预警机制，对基金使用实行动态分析和监控，实现医保基金从筹资、运行和使用全链条科学化精细化预算、执行和监控管理，确保基金运行安全平稳。医保基金监管举措综合有力。一是健全基金监管体系和长效机制。市医保局内设基金监督和信息管理职能科室,成立了一个由执法能手、各类专业人员14人组成的基金监管执法专班，配备了一批先进执法设备。根据医疗保障基金使用监督管理条例，相应制定了鄂州市医疗保障基金使用监管执法规范鄂州市医疗保障局行政处罚裁量办法（试行）鄂州市医疗保障局医保行政处罚工作规程（试行）等规范性文件，建立医保稽查专家库，加强“两定”机构协议监管，明确医保经办

14、机构和定点医疗机构、定点零售药店维护医保基金安全的职责职能，将打击欺诈骗保活动贯穿于日常管理稽核工作当中，建立健全了日常监管长效机制。二是采取多种措施强化基金监管工作。在医保基金日常监管基础上，与市卫健部门、市场监管、公安、财政等部门联合，对全市“两定”机构重点开展“不合理住院、不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费、不合理刷卡”等六类不合理行为专项检查；开展打击“三假”欺诈骗保专项治理行动和开展积案“清零行动”；根据湖北省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则（试行）的通知，对多家医院涉嫌医保违规的线索，抽调专班调查核实开展基金监管；出台关于开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月实

15、施方案，开展集中宣传，并曝光了一批违规典型案例，营造打击欺诈骗保的高压氛围。三是大力推进医保信息化智能化监控创新监管方式。依托医保信息化工程，通过完善临床知识库、医药标准知识库、医保政策知识库“三大知识库”，全市59家定点医疗机构和278家定点药店入网医保服务智能审核系统，积极探索“互联网+医保稽查监管模式，做到“事前提醒、事中监控、事后审核。“十三五”期间,通过推行“七个结合”反欺诈工作方法，强化医保基金监管工作，共检查定点医药机构396家，共计追回医保基金1.8亿元，共解除医保定点药店服务协议15家，暂停16家定点药店医保结算业务，移交公安部门骗保案1件。医保协同医药服务高质量发展有新突破

16、。一是落实公立医疗机构全部取消医用耗材加成政策。继公立医院全部取消药品加成并实行“药品零差率”政策之后，根据省医疗保障局等3部门关于公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的指导意见（鄂医保发201930号）文件精神，秉持“三医联动”理念，我市自2019年11月30日起，公立医疗机构全部取消医用耗材加成，同步调整了727项相关医疗服务价格。二是推进公立医疗机构药品和医用耗材带量采购工作。认真落实国家、湖北省组织的各批次药品和医用耗材带量采购工作，通过科学报量，合理安排采购计划，组织全市“两定”机构超额完成260种药品、4种医用耗材的临床使用任务，各批次药品和医用耗材价格平均降幅均超过50%,最高降幅超过90%,相关医药耗材费用明显下降；落实带量采购品种医保结余留用政策，将第一批国家集采药