3221-C2-三基培训内容（1）.docx

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1、培训资料一、呼吸机使用（一）呼吸机的指征1 .由于呼吸停止或通气不足所致的急性决氧和二氧化碳气体交换障碍。2 .肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。3 .在重大外科手术后，（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。4 .某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压，或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。5 .在某些神经，肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。（二）呼吸机治疗的相对禁忌证1 .大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2 .伴肺大泡的呼吸衰竭。3 .张力性气

2、胸。4 .心肌梗塞继发的呼吸衰竭。5 .重症肺结核（三）每分钟通气量是什么概念：通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。通常潮气量在10-12毫升/公斤，频率12-16次/分（四）控制呼吸（C）适合什么情况下使用适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者。（五）何为辅助呼吸？何时采用？呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形式，适用于有自主呼吸，但通气不足。（五）何为控制辅助呼吸（A/C）；何时使用？同时具有上两种模式功能。如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发，反之，则由机器预定频率送气，当病员呼吸增强，由控制呼吸过度到辅

3、助呼吸时，可采用此种方式（六）机械呼吸的并发症1 气管插管、套管有关的并发症：气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损伤，皮下气肿。2 .机械通气治疗引致的并发症：通气不足,通气过度，低血压，气压伤，其它脏器的损害；肾、肝、肠道。3 .氧中毒；4 .呼吸道感染现场心肺复苏术（一）适应证各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）。（二）禁忌证1 .胸壁开放性损伤。2 ,肋骨骨折。3 .胸廓畸形或心脏压塞。4 .凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。（三）操作方法心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技

4、术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：1判断环境是否安全。2.证实迅速用各种方法检查病人，快速判断有无损伤，是否有反应。确定病人意识丧失后应立即进行抢救。3,体位仰卧在坚固的平（地）面上。如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。4 .畅通呼吸道清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取出。采用仰头举颁法及托颌法使呼吸道畅通。操作方法是仰额托颌法：一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下须骨处，向上抬须，使牙关紧闭，下须向上抬动。托颌法：把

5、手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。5 .人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。方法:在保持呼吸道通畅的位置下进行;用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住;缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏;一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部,吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；吹气频率：10

6、12次/分，但应与心脏按压成15：2比例。吹气时应停止胸外按压;吹气量:一般正常人的潮气量IomIkg,约700-IOOOm1o6 .胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。（1）按压部位胸骨下1/2处（2）按压方法近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠，使手指脱离胸壁;抢救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，酸关节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm（513岁3cm,婴幼儿2cm）;按压应平稳、有规律地进行，不能间断;下压与向上放松时间相等。按压至最低

7、点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；按压频率：100次/分。小儿90100次/分。不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：2,但气管插管成功者仍可用5：1。（3）按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.OkPa（60mmHg）;患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;扩大的瞳孔再度缩小;出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过

8、10秒，以免干扰复苏成功。7 .重新评价：行4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，继续行心肺复苏术。（四）注意事项1 .四早生存链（早启动急救系统，早CPR,早除颤，早高级生命支持）2 .在CPR进行1分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白“四早”的关键环节是造除颤3 .尽早开通静脉通道（近心静脉），使用复苏药物。三.气管插管术（-）适应证1全身麻醉。2 ,心跳骤停。3 .呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。（二）禁忌证1喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。（三）准备工作器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔

9、接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。（四）操作方法1明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约IoCm,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。2 .术者位于患者头端(不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧)，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。3 .置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。4 .如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸

10、入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。5 .以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。6 .右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。7 .压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8 .导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。四.胸膜腔穿刺术(-)适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。（二）操作方法1患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下须置于前臂上。不能起床者可取45。仰卧位，患侧上肢上举抱

11、于枕部。2 .穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3 .常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。4 .用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。5 .术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50m1注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿

12、皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。6 .抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。（三）注意事项1严格无菌操作，避免胸膜腔感染。7 .进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。8 .抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。9 .抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。10 一次抽液不可过多,诊断性抽液50IOOmI即可,立即

13、送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600m1,以后每次不超过1000m1z如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。11 避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。五、腹膜腔穿刺术(-)适应证1常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。12 穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。(二)操作方法1患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。2 .穿刺点选择通常选左下腹脐与器前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断

14、性穿刺;包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。3 .自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。4 .术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20m1或50m1消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20-IOOmI送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm,再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调

15、整腹水流出速度。5 .放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。（三）注意事项1腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。6 .放液不宜过快过多，一次放液通常不超过4000m1。7 .若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。8 .术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。9 .放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。10 作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。（四）禁忌证1肝性脑病先兆放腹水可加速肝性脑病发作。11 结核性腹膜炎有粘连性包块者。12 非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。六、腰椎穿刺术（-）适应证1中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。13 脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。14 肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。