乡镇卫生院-常见病诊疗规范-骨科.docx

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1、第三章骨科第一节甲沟炎和甲下脓肿【病史采集】1 .病史：多数病人有外伤及手术史。2 .症状与体征（1）局部红、肿、热、疼，疼痛一般较剧烈，可有脓肿形成或伤口流脓。（2）病人可有不同程度的全身症状，如发热、发冷、头痛、食欲不振、乏力。（3）运动功能障碍。【辅助检查】1 .血常规检查：白细胞计数增高。2 .X线检查：骨髓炎时可有骨质破坏，死骨及硬化骨。【诊断要点】依据病史及临床表现、实验室检查，一般诊断不难。【治疗原则】甲沟炎初起未成脓时，局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服头抱拉咤等抗菌药物。已成脓时，除用抗菌药外，应行手术处理，甲根处的脓肿需要分离拔出一部分指甲甚

2、至全部指甲。麻醉应在手指近端以利多卡因阻滞指神经，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。第二节脓性指头炎【病史采集】1 .病史：多数病人有外伤及手术史。2 .症状与体征（1）局部红、肿、热、疼，疼痛一般较剧烈，可有脓肿形成或伤口流脓。（2）病人可有不同程度的全身症状，如发热、发冷、头痛、食欲不振、乏力。（3）运动功能障碍。【辅助检查】1 .血常规检查：白细胞计数增高2 .X线检查：骨髓炎时可有骨质破坏，死骨及硬化骨。【诊断】依据病史及临床表现、辅助检查，一般诊断不难。【治疗原则】早期仅有指端疼痛且疼痛较轻，无明显肿胀时，可采用热水浸泡、热敷、理疗、抬高患肢、中药外敷及应用抗生素，约一半病人

3、炎症可消退。如出现指端剧烈疼痛，肿胀明显，触诊指腹张力增高，即应行切开引流，解除指腹腔隙内高压，减轻疼痛，防止骨质破坏及骨髓炎形成。手术可选择指根部神经阻滞麻醉，于患指正侧方作纵形切口，近端距手指远侧指横纹05锄以上，避免损伤腱鞘，导致感染向近端扩散，切口宜深，切断指端纤维隔，以利引流，术中应避免损伤指神经及血管。消除脓液，置橡皮条引流。术后抗感染治疗。第三节腱鞘囊肿【病史采集】1 .病因：关节附近的一种囊性肿块，病因尚不清楚，以女性和青少年多见，常见于腕关节的背侧，其它部位也可发生。2 .症状：常发生于腕部，出现一缓慢长大包块，小时无症状，长大到一定程度活动关节时有酸胀感。【体格检查】检查发

4、现0.5-2.5Cm的圆形或椭圆形包块，表面光滑，不予皮肤粘连，因囊内液体充盈，张力较大，扪之如硬橡皮样实质性感觉，囊颈较小者，略可推动，较大者，则不易推动。【辅助检查】B超检查可确定肿块的性质。【诊断要点】根据病史，临床表现的一般症状和局部症状，B超检查，一般即可成立诊断。【鉴别诊断】1 .腕背隆突综合征。2 .腕关节扭挫伤。【治疗原则】腱鞘囊肿有时可见挤压破裂而自愈。复发率较高。1 .非手术治疗：原理是使囊内容物排除后，在囊内注射药物或留置可取出的无菌异物，并加压包扎，使囊腔粘连而消失。2 .手术治疗：手指腱囊肿一般较小，穿刺困难，其他部位多次复发的腱鞘囊肿，都可手术切除，术中应完整切除囊

5、肿。第四节急性腰扭伤【病史采集】1 .病因：好发于青壮年，为腰部卒然遭受扭闪、牵拉，致使筋膜、肌肉、关节韧带、椎间盘等组织损伤，而引起腰痛，活动受限等症状。2 .症状：伤后腰部立即出现剧烈疼痛，疼痛为持续性，休息后可减轻但不消除，咳嗽、喷嚏、用力大便时可使疼痛加剧。腰部不能挺直，行走不便，严重者卧床难起，辗转困难。腰肌痉挛，压痛明显。压痛最明显的部位即多为损伤之处。【诊断】1 .多有腰部明确外伤史。2 .伤后腰部立即出现剧烈疼痛，疼痛为持续性，休息后可减轻但不消除，咳嗽、喷嚏、用力大便时可使疼痛加剧。3 .腰部不能挺直，行走不便，严重者卧床难起，辗转困难。4 .腰肌痉挛，压痛明显。压痛最明显的

6、部位即多为损伤之处。5 .直腿抬高试验阳性。6 .X线摄片多无异常显示，可排除关节错位、峡部裂或横突骨折。【鉴别诊断】主要与腰椎间盘突出症相鉴别，二者均可有腰腿痛，活动受限，但腰椎间盘突出症外伤史不明显，可有下肢麻木、肌肉姿缩症状，压痛点多在椎旁，叩击痛明显，疼痛向下肢放射，屈颈试验、颈静脉压迫试验、直腿抬高试验及加强试验为阳性，有下肢肌力减退、皮肤感觉减退。局封后疼痛缓解不明显。【治疗原则】1 .针灸理疗治疗：一般是以痛为俞，循经取穴相结合，选择压痛点最明显处针刺，配合选用肾俞、志室、大肠俞、腰阳关、委中等穴，腿痛者，则配以环跳、秩边、承山等；也可用梅花针扣打痛点，再拔火罐。每日1次，710

7、次为1疗程。以及手法和力度适当的推拿、按摩。2 .封闭治疗：急性腰扭伤适用封闭疗法常能迅速奏效。常用痛点或穴位封闭，封闭液多为醋酸强的松龙0.5m1加2%普鲁卡因46m1,每周封闭1次，13次为1疗程。3 .物理治疗：TDP照射、药物渗透等疗法对本病治疗亦有一定效果。4 .药物治疗：气滞血瘀者，宜活血化瘀，理气止痛，可用桃花四物汤，外可贴跌打风湿膏等。5 .功能锻炼：急性期应卧床休息，恢复期在患者能忍受情况下，宜作腰部的旋转，屈伸及腰背肌功能锻炼，以促进气血循环，增加肌力，防止转成慢性劳损。【疗效标准】痊愈：腰部活动自如，疼痛消失。显效：腰痛症状消失，但活动受限。好转：腰痛症状未完全消失，活动

8、受限。未愈：腰痛症状未见消失。第五节腰肌劳损【病史采集】1 .病因：躯干在负重活动时，腰部受力最大也最集中，躯干的稳定性主要在与脊柱，当脊柱结构失稳时,起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作,长期如此，肌肉即产生代偿性肥大、增生；此外，长期弯腰工作者，腰部持续呈紧张状态,使小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症。部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当，迁延而成慢性腰肌劳损。2 .临床表现：（1）无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。（2）在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起止点附近，或神经肌肉结合点O（3）有单侧或双侧撕棘肌痉挛征。（4）可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史。

9、【体格检查】在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起止点附近，或神经肌肉结合点。有单侧或双侧舐棘肌痉挛征。【辅助检查】检查腰椎正侧位片排除腰椎病变。【诊断】1 .腰背疼痛，多为隐痛，时轻时重，反复发作。2 .休息后疼痛减轻，劳累后疼痛加重；阴雨天可加重疼痛，喜用双手捶腰，以减轻疼痛。3 .脊柱外形一般正常，腰部俯仰等活动多无异常，腰部压痛广泛。【治疗原则】1 .自我保健疗法：适当休息，定时改变姿势，避免弯腰持物等是减轻症状、防止再发的根本方法。必要时可在工作中使用腰围，休息时则应解除。同时还应训练腰部肌力量，以增加未受损害肌的补偿调节能力。2 .疼痛部位进行理疗，以及手法和力度适当的推拿、按摩

10、。3 .压痛点行肾上腺皮质类固醇注射治疗。4 .疼痛明显影响工作和休息时，可服用非密体类抗炎药、局部外用肌松弛剂及地西泮之类镇静剂。【疗效标准】治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如：好转：腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复未愈：腰痛未见减轻，甚至加重。第六节肱骨外上豚炎【病史采集】1 .病因：肱骨外上歌处，伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症，因早年发现网球运动员易发生，故俗称“网球肘”，多发生于反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员、厨师和家庭妇女等。2 .症状：凡有上述职业者、工种者，逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸婉时加重以致不能持物，严重者扭毛巾、扫地等细

11、小的生活动作均感困难。【体格检查】肱骨外上牌、梯骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛，皮肤无炎症时，肘关节活动不受影响。伸肌腱牵拉试验：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。【辅助检查】X线摄片多无异常显示【诊断】1 .多有反复用力活动腕部的职业史。2 .逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸婉时加重以致不能持物，严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。3 .肱骨外上、税骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛，皮肤无炎症时,肘关节活动不受影响。伸肌腱牵拉试验：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。4 .X线摄片多无异常显示。【治疗原则】1 .限制腕关节的活

12、动，尤其是限制用力握拳伸婉运动是治疗和预防复发的基本原则。2 .压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松Im1和2%利多卡因12m1的混合液,只要注射准确，均能取得极佳的近期效果。3、对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，并避免反手击球，同时在楔骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵拉应力。4.非手术治疗对绝大多数患者有效，故少有需手术治疗者。偶有对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。【疗效标准】痊愈：腕部活动自如，疼痛消失。显效：腕部症状消失，但活动受限。好转：腕部症状未完全消失，活动受限。未愈：腕部症状未见消失。第七节肩关节周围炎【病

13、史采集】1 .病因：本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。（1）肩部原因：本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱；长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力；上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。（2）肩外因素：颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。2 .临床表现：（1）本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。（2）逐渐出现肩部某一处痛，与运动、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵拉

14、到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。严重时患者不能梳头洗面等。【体格检查】三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限明显，少数病人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。【辅助检查】X先检查：中晚期，肩部软组织钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。【诊断】根据病史，肩关节症状体征，X线检查，一般即可成立诊断。【鉴别诊断】与颈椎病、肩部肿瘤相鉴别。【治疗原则】1 .肩周炎有其自然病程，一般在一年左右能自愈。但若不配

15、合治疗和功能锻炼，即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。2 .早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。3 .痛点局限时，可局部注射盐酸泼尼松龙能明显缓解疼痛。4 .疼痛持续，夜间难以入睡时，可短期服用非幽体类抗炎药，并加以适量口服松弛剂。5 .无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限。6 .肩外因素所致肩周炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。【疗效标准】痊愈：肩关节活动自如，疼痛消失。显效：肩关节症状消失，但活动受限。好转：肩关节症状未完全消失，活动受限。未愈：肩关节症状未见消失。第八节颈椎病【病史采集】1 .病因：颈椎间盘退行性变、损伤、颈椎先天性椎管狭窄等。2 .临床表现：颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难。本病多见于40岁以上的患者。（1）神经根型颈椎病：具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致；压头试验或臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现相符合;痛点封闭无显效；除外颈椎外病变如胸廓出口综合征、腕管综合征、肘管综合征、