四川省食品小经营店、小食堂备案信息采集表.docx

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1、四川省食品小经营店、小食堂备案信息采集表备案性质新办备案口变更备案备案编号（变更填写）备案时间年月日申请人姓名联系电话代理人姓名联系电话经营主体名称统一社会信用代码负责人联系电话食品安全管理人员联系电话经营场所地址E3J11省市/州区/县经营面积H12从业人员人主体业态（不可复选）口食品销售经营（口食品批发销售）餐饮服务经营小食堂经营项目（可复选）销售类： 预包装食品销售（口含冷藏冷冻食品） 散装食品销售（口含冷藏冷冻食品口含散装熟食） 保健食品销售制售类： 热食类食品制售口冷食类食品制售（不含裱花蛋糕）（口含冷加工糕点制售口含冷荤类食品制售） 自制饮品制售外设仓库有口无口冷库：（填写名称及地

2、址）面积m2非冷库：（填写名称及地址）面积m2网络食品经营情况是否自建网站:（填写网址）通过第三方平台销售：（填写平台名称）加盟连锁品牌情况是否品牌名称：连锁企业名称：连锁企业统一社会信用代码：小经营店主营业务口食品批发食品零售熟卤销售糕点制售中餐制售火锅制售烧烤制售咖啡服务口茶坊服务酒吧服务（其他）（单选）本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处,本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果Q申请人签字（或盖章）：委托代理人签字：年月日年月日市场监管部门：受理人：备注：备注：备注：1.申请人应当知晓相关的法律法规，食品小经营店、小食堂备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。2 .申请人提交申请时应当已具备四川省食品安全条例等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。3 .巾请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。4 .委托他人办理备案巾请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。5 .申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打J。6 .食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称、地址及面积。