四川省食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者备案信息采集表.docx

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四川省食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者备案信息采集表备案类型固定摊贩流动摊贩群体性聚餐专业加工服务者备案性质新办备案变更备案备案编号（变更填写）备案时间年月日申请人姓名联系电话身份证号码通讯住址E3J11省市/州区/县经营地址/区域食品摊贩加工地址：E3J11省市/州区/县经营时段：主体业态：食品销售经营餐饮服务经营经营项目销售类：口预包装食品销售（口含冷藏冷冻食品）散装食品销售（口含冷藏冷冻食品口含散装熟食）保健食品销售制售类：热食类食品制售口冷食类食品制售（不含裱花蛋糕，含冷加工糕点制售口含冷荤类食品制售）自制饮品制售本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处,本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字：委托代理人签字：年月日年月日备案管理部门：受理人：备注：备注：1.申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打J；2.食品摊贩经营的食品系在经营地址以外自己生产加工的，应当填写加工地址；3.申请人属于非固定时段的食品摊贩，应当在对应栏中填写“无二