2024围手术期儿童疼痛的管理（第二部分）.docx

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1、2024围手术期儿童疼痛的管理（第二部分）围手术期儿童疼痛主要指手术创伤引起的急性疼痛,其特性与成人比较个体差异很大，受年龄、性别、病史、情绪、智能等多种因素的影响。本文将继续介绍围手术期儿童疼痛的管理。五、围手术期急性疼痛的给药方法儿童围手术期急性疼痛的治疗应该从术中开始,因为在疼痛发生之前即开始降低中枢神经的敏感性,就能够消除或减轻急性疼痛引起的行为改变术后镇痛效果必然加强。围手术期疼痛治疗本来就包括术中和术后,因为术中麻醉监测和管理严密（特别是循环与呼吸的管理），如有问题处理比较及时，所以应该加强术后的疼痛治疗管理。1、表面麻醉的应用：EM1A局麻贴膜和芬太尼经皮敷贴剂（transder

2、ma1therapeuticsystem,TTS）oEM1A严格地说不是用于围手术期镇痛治疗，只是一种有局部表面麻醉作用的贴膜，每一片EM1AIg含利多卡因25mg和丙胺卡因25mg用于贴在手术中拟进行静脉穿刺的局部以避免儿童静脉穿刺的痛苦，一般提前45min贴敷，大约可达到80%无痛，20%轻痛。TTS原用于敷贴以减轻癌痛,TTS每一贴剂25gh相当于口服吗啡90mgd,维持量因人而异（72h更换一次），一般局部皮肤清洁后贴敷于上臂或躯干（胸部）。2、全身给药：轻度疼痛可口服或直肠内给予非笛体抗炎药。对有静脉通路的患者也可单次静脉注射镇痛药物，尽可能不用肌内注射的方法。由于单次静脉注射维持时

3、间短,血药浓度不平衡,推荐持续静脉输注或采用PCA技术。持续静脉输注能提供恒定的镇痛效果，且较少出现不良反应，优于肌内注射和单次静脉注射。在儿童大手术后，持续输注吗啡7.5gkg即可产生充分的镇痛。但由于不同年龄组儿童对吗啡的消除半衰期不同，长时间输注仍可能造成蓄积，可引起呼吸抑制等不良反应，需要严密的观察及监护。具体的应用推荐剂量见表4-17。表4-17持续静脉输注阿片类药的推荐剂量药物负荷剂量/持续输注剂量/最大量/(gkg)g(kgd)(gd)芬太尼0.5-1.010500舒芬太尼0.05011-1.575近年来，PCA技术广泛应用于成年人的术后镇痛。成人PCA的安全特征是，当血浆浓度上

4、升时，患者入睡，就会自动停止按压按钮，从而预防了用药过量。对于年龄较大的儿童采用PCA镇痛也是安全可行的，儿童PCA应用的年龄下限各医院不同，但一般在68岁。在一些医疗机构，对那些不能自己按压的儿童多由护士或经过培训的父母控制PCA按钮。推荐用法见表4-18。表4-18PQA阿片类药推荐用法药物持续剂量/g(kgh)按压剂量/g(kgh)锁定时间Zmin最大量/g(kgh)吗啡15-202010100150芬太尼0.150.25201-23、外周神经阻滞:外周神经阻滞应用广泛，操作简单，在术后相当的时间内减轻疼痛，还可以避免硬膜外阻滞的一些副作用，如：尿潴留、低血压、神经损伤等。可单独或与全身

5、用药联合用于儿童术后镇痛。其代表性的技术如包皮环切行阴茎背神经阻滞，是一种用于阴茎手术术后镇痛的常规技术。器腹股沟和骼腹下神经阻滞因为其安全、有效通常被应用于腹股沟区域手术，例如疝气手术。在疝气手术术后镇痛方面，骼腹股沟神经阻滞毫无疑问优于舐管阻滞；儿童开胸术后，采用肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞以及竖脊肌阻滞等;单侧或双侧肋下的腹横肌平面阻滞应用于腹腔镜手术及开腹手术均能产生良好的镇痛作用,其效果均优于单纯全身用药。此外，唇裂手术后采用眶下神经阻滞，也是简便而有效的镇痛方法。4、切口注射：使用于一些小手术的术后镇痛，通常于手术结束时由外科医生实施。5、局部阻滞:与成人相比，局部阻滞很少用于儿童。

6、在20世纪8090年代，一小部分专家开始热衷于应用儿童局部阻滞，而无相关的副作用的报道。当前，许多麻醉医生已经广泛地应用局部阻滞。1.概管阻滞：儿童舐裂孔体表标志明显，穿刺成功率高。硬脊膜外间隙组织疏松，便于药液扩散。婴幼儿骨氐管阻滞时，上界平面很容易达到T4水平，因此常用于儿童腹部以下手术的术后镇痛。常用药物为布比卡因、罗哌卡因、吗啡等，或为局麻药与阿片类药合用。首次药液的容量由患者的体重和所需阻滞节段数决定，每一节段所需局麻药（m1）=0.056X体重（kg）o若置入硬膜外导管，可间断或持续追加局麻药。能丛阻滞成功率96%,但在7岁以上儿童，由于舐裂孔缝隙变得狭小，造成穿刺困难，阻滞失败率

7、达14.5%,且该年龄组儿童，硬脊膜外脂肪组织为致密组织所代替，使得阻滞范围难以确定。2.硬膜外阻滞：儿童硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性尤其在6岁以下儿童，即使是高位胸段硬膜外阻滞也不例外，发生低血压的概率较低。这是儿童镇痛有别于成人的另一特点。硬膜外阻滞可用于包括新生儿在内的各年龄组的儿童，适用于大手术、胸壁或胸部手术术后镇痛。硬膜外穿刺需由技术熟练的麻醉医师实施，避免发生穿刺并发症。单次给药适用于较小手术或门诊手术术后镇痛。儿童硬膜外用吗啡最小剂量尚未确定。间歇给予吗啡的有效安全剂量为：37岁Img,710岁1.5mg,1013岁2mgo稀释至5m1,单次注射。临床上根据需要，每68

8、h给予3O5Ogkg,按此剂量给药避免发生呼吸抑制，尤其是避免延迟性呼吸抑制很重要。硬膜外阻滞单用局麻药时，布比卡因以07mg(kgh)滴注是安全的，新生儿滴速不应超过020.25mg(kgh),不良反应的发生率很低。硬膜外持续给药时，必须严密观察患者，常规备有给氧装置，至少要具备简易人工呼吸囊和面罩。六、围手术期急性疼痛的阶梯管理方案在实施围手术期急性疼痛管理阶梯方案之前,首先我们第一步应该是评估某一类型手术目前的疼痛管理状况,所使用的药物以及所开的剂量是否得到执行可以作为有用的基线评估。建议在住院期间最好使用经过验证的与年龄相适应的疼痛评估H具进行标准化的疼痛评估。如果发现缺乏足够的疼痛管

9、理，就需要采取措施来改善疼痛管理并评估结果。将疼痛视为类似心率、血压等生命体征来管理是一种有效的方法，可以将疼痛评估纳入图表、护理程序和教育计划中。围手术期急性疼痛的阶梯管理方案包括三个水平：基础水平、中等水平及高级水平。其目标是达到并保持疼痛评分低于4分(在10分的范围内)o对于不同类型的手术，术中及术后的每个水平的管理方法不同。几种常见手术，包括腹股沟疝修补术、包皮环切术、幽门环肌切开术、阑尾切除术及四肢骨折的疼痛管理建议(表4-19表4-23)。直肠NSAID或对乙酰氨基酚静脉注射芬太尼或吗啡或其他合适的药物（如果有的话）治疗外科医生使用长效局部麻醉药进行伤口浸PACU期间的暴发性疼痛润

10、麻醉静脉注射或口服曲马多或其他合适药物（用于病房急救）中级分次静脉注射芬太尼或阿片类药物整个术后期间,静脉注射足量的NSAID或对乙酰氨基酚静脉注射NSA1D或安乃近静脉注射芬太尼或吗啡或其他合适的药物（如果有的话）治疗根据体表标忐行豁腹下/骼腹股沟神经阻滞PACU期间的暴发性疼痛整个术后期间静脉注射足量的安乃近静脉注射或口服曲马多或其他合适药物（用于病房急救）高级分次静脉注射芬太尼或阿片类药物或瑞芬整个术后期间,静脉注射足量的NSAID或对乙酰氨基酚或安太尼输注乃近静脉给予安乃近或直肠NSAID静脉注射芬太尼或其他合适的药物（如果有的话）治疗PACU期超声引导外周神经阻滞:骼腹下/懿腹股沟、

11、间的暴发性疼痛TAP、椎旁阻滞静脉注射或口服曲马多或其他合适的药物考虑密切监测下的PCIA表4-23四肢骨折的疼痛管理阶梯方案基本分次给f芬太尼或K他阿片类为物整个术后期间.足ht”服NSAID或M乙域做基的出防NSA1D或时乙酸低湿的静脉注射芬太尼或吗啡或JC他合适的药物（如果有的用）治疗如果可储的话外科医生使用K效N部麻肝PACV期间的暴发性终痛药进行骨折部位浸润麻醉静脉注射或H服曲马多或其他合适药物（用于病房急救）中级姗咏注射NSA1D或对乙IR氨基酚倭个术后期间.口服足St的NSA1D或时乙假气由盼根据体表标上:行周咽*经RI滞（例如:肢静脉注射芬太尼或吗腓或其他合适的药物（如果有的话

12、）治疗的肌间沟,傅甘上及藤庭阻滞,下肢的股神PAC1期间的解发性整痛经.内收肌管及坐骨棹经阻滞）,如果行双第静脉注射或UIK曲马多或其他合适药物（用于病为急救）阳滞耍号虐忖麻药的总t如果外周神经阻滞禁忌.分次静脉注射芬太尼或阿片类药物高级岸脉注射酮咯酸整个术后期间.静脉注射或“服足量的NSAm或时乙歌找基的冷脉给予NSA1D或对乙断气将给冷脉注射芬太旭或其他合适的药物（如果有的话）治疗PACH期超声引号行周国神经阻滞（例如：上肢的肌间的累发性他福间沟.锁骨上及戚窝H1滞.F股的股神经.内铮脉注射或口服曲马多或共他合适的药物收肌件及坐件神经阻滞）.如果行双隶阻滞如需赞.可考医患者H控的局部麻醉及

13、砂脉I-CA菅虑M麻药的总总如果外用神经阴滞禁忌.分次静脉注射芬太尼或阿片类药物七、疼痛治疗期间副作用的产生及处理1、过度镇静：过度镇静的开始是用药过量的早期重要的临床指征应能警醒护理人员及医师降低输注速度并更加仔细地观察患者。2、呼吸抑制：呼吸抑制是阿片类药物应用于小儿疼痛治疗最让人担心的一个副作用,与镇痛药用量有关。阿片类药物对中枢神经作用即将过量的标志为越来越强的镇静及越来越低的呼吸深度。当观察到此类症状时，可首先减少阿片类药物应用的速度，必要时静脉注射纳洛酮进行拮抗。按标准程序给予纳洛朗（静脉或肌内注射0.010.1mg/kg）,始用低剂量，再用2倍剂量，每隔3060s一次，至呼吸正常

14、后延长用药间隔时间。3、恶心呕吐:阿片类药物刺激脑髓质的化学感受器产生恶心呕吐,常发生在较大的儿童。恶心呕吐是术后镇痛过程中最常出现的并发症，因此建议在应用PCA镇痛时应常规地预防性地给予抗呕吐药。抗呕吐的药物可选用异丙嗪、小量氟哌咤或新的5-羟色胺受体拮抗类药物如：恩丹西酮和多拉西酮。目前，最常用的抗恶心呕吐药物是恩丹西酮，应在患者出现恶心呕吐之前给予。4、瘙痒：在硬脊膜外腔应用阿片类药物时很常见，产生的机制不清。抗组胺药物常用来拮抗，有镇静作用，婴幼儿慎用。小剂量的纳洛朗是安全有效的。5.尿潴留:常发生在椎管内应用阿片类药物时，可酌情留置导尿管，也可用小剂量纳洛酮拮抗。小儿围手术期疼痛管理的逐步开展，不仅可以减轻患者的痛苦，而且可以减少并发症和死亡率，促进儿童的康复。有必要指出，在小儿疼痛管理期间，应格外加强医护之间的合作，有受过充分训练的护士群体参加，是安全所需，绝非复杂的电子监护系统所能代替的。儿童围手术期疼痛管理的逐步开展，不仅可以减轻患者的痛苦，而且可以减少并发症和死亡率，促进儿童的康复。有必要指出，在儿童疼痛管理期间,应格外加强医护之间的合作有受过充分训练的护士群体参加，是安全所需，绝非复杂的电子监护系统所能代替的。