2024肿瘤相关性血栓的抗凝药物治疗.docx

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1、2024肿瘤相关性血栓的抗凝药物治疗癌症患者因处于高凝状态而面临血栓性并发症风险。肿瘤患者血栓可能在诊断肿瘤前已经存在，也可能发生于确诊后治疗期间。多达10%的癌症患者会出现临床明显的静脉血栓（VTE）事件。尸检研究报道称，某些特定肿瘤类型的血栓形成发生率甚至更高。例如，一项研究发现30%死于胰腺癌的患者有血栓形成证据；在有胰体或胰尾癌的患者中发病率超过50%0。肿瘤患者VTE发生风险的因素众多，肿瘤类型、部位、分期、距离诊断的时间以及患者的共存疾病和某些癌症治疗都会影响。肿瘤患者既是血栓高风险人群，同时也是出血高风险，因此抗凝药物的治疗方案更难做出。肿瘤患者VTE的治疗原则与非肿瘤患者相同，

2、即以抗凝治疗为基础。但是经过治疗后，复发率高于一般人群。肿瘤患者哪些抗凝药物可以选择？肿瘤患者的抗凝药物治疗不仅仅限于肝素、低分子肝素以及衍生物，随着对新型口服抗凝药物的研究，口服Xa因子抑制剂，如阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班开始用于肿瘤患者。总原则：对于大多数血流动力学稳定的癌症相关VTE患者，若无重度肾功能不全(如，肌酊清除率30m1min)且也无禁忌证，我可以首选口服Xa因子抑制剂，而不是1MWH或先静脉给予UFH然后用华法林林一线推荐药物：口服Xa因子抑制剂、1MWHo(1)1MWH:各种1MWH均可使用，包括依诺肝素、达肝素或亭扎肝素。(2)Xa因子抑制剂：首选阿哌沙班单药治疗，不需

3、要使用肠外肝素类药物过渡治疗。针对阿哌沙班用于肿瘤患者是基于一项RCT研究，结果发现发现阿哌沙班的疗效和安全性与1MWH相当，临床使用经验不断丰富。相比较于艾多沙班、利伐沙班等其他Xa因子抑制剂，目前研究表明阿哌沙班的出血风险更小,尤其是针对消化道出血。因此，针对上消化道肿瘤患者尽可能避免使用艾多沙班和利伐沙班。药物名称肾功能正常肾功能不全30n1minCrCI50m1/min15m1minCrCI30m1minCrCI15m1/min阿哌沙班10mg,bid,7d,此后5mgbid（超过6个月延长治疗采用2.5mgbid）2.5mgbid慎用，无推荐剂量不推荐使用利伐沙班15mg,bid,2

4、1d,此后20mgqd15mg,bid,21d,此后20mg15mgqdCrCI30m1/min的患者一般被WE除在临床试验研究中外避免使用艾多沙班胃肠夕昉凝5d后60mgqd30mgqd30mgqd不推荐使用依诺肝素1mgkg,q12h无需调整剂量禁用达肝素100kgq12h无需调整剂量换用其他对肾功能影响小的抗凝药物或者条件允许的情况，密切监测Xa因子禁用那曲肝素86kgq12h减少25-33%的正常剂量禁用禁用二线推荐药物：肝素后序贯华法林、磺达肝葵钠，可以用于特定情况使用。肝素和华法林：在过去很常用，但如今逐渐被1MWH和DOAC超越。但是一些特殊情况下仍适用，如肾功能不全患者、血流动

5、力学不稳定者、严重肥胖患者等。磺达肝葵钠：是人工合成的五糖，较少用于癌症相关VTE患者，但可考虑用于需要胃肠外抗凝的肝素诱导性血小板减少（HIT）患者。口服直接凝血酶抑制剂：如达比加群，一般不会用于肿瘤患者。目前无研究在活动性癌症患者中比较达比加群与长期使用1MWH头对头的相关性研究。总结恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症的风险较高，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。在癌症患者中，血栓事件是仅次于癌症本身的第二大死因。因此，及时采取抗凝治疗是关键。所有接受抗凝治疗的癌症患者都应接受临床监测，因为病程中常会出现影响继续或停止抗凝治疗的问题，包括VTE复发、出血、医疗操作、血小板减少、使用

6、新药物、影响口服或药物吸收的情况、癌症局部/转移性进展或达到缓解。参考文献1StevensSM,Wo11erSC,Kreuziger1Bzeta1.AntithromboticTherapyforVTEDisease:SecondUpdateoftheCHESTGuide1ineandExpertPane1Report.Chest2023;160:e545.2Gu1atiS,EckmanMH.Anticoagu1antTherapyforCancer-AssociatedThrombosis:ACost-EffectivenessAna1ysis.AnnInternMed2023;176:1.

7、3Agne11iGzBecattiniC,MeyerG,eta1.ApixabanfortheTreatmentofVenousThromboembo1ismAssociatedwithCancer.NEng1JMed2023;382:1599.4RiazIBzFuentesHE,NaqviSAAfeta1.DirectOra1Anticoagu1antsComparedWithDa1teparinforTreatmentofCancer-AssociatedThrombosis:A1iving4InteractiveSystematicReviewandNetworkMeta-ana1ysis.MayoC1inProc2023;97:308.5Abdu11aA,DavisWMzRatnaweeraN,eta1.AMeta-Ana1ysisofCaseFata1ityRatesofRecurrentVenousThromboembo1ismandMajorB1eedinginPatientswithCancer.ThrombHaemost2023;120:702.