肩凝中医临床路径.docx

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1、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码：BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10编码：M75.011）（二）诊断依据。1.疾病诊断中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T00L9-94，（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、

2、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。（4） X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。西医诊断标准：参照新编实用骨科学第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂

3、处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（2） X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。2 .疾病分期：参照肩周炎（李平华主编，人民军医出版社，1995年）（1）粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠,肩关节功能活动正常或轻度受限。（2）粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重

4、不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。3 .证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案（1）风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。（2）瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。（3）气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊

5、疗方案1 .诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。2 .患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为W20天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10 编码为：M75. 011）o2 .疾病分期属于粘连前期、粘连期者。3 .患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。4 .肩部骨折未愈合者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）住院检查项目1 .必需的检查项目肩关节X线检查2 .可选择的

6、检查项目：根据病情需要而定，如血沉、MRI等。（A）治疗方法针灸疗法1 .粘连前期主穴：肩前、肩髅、肩鹘、月需俞、合谷。配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法：（1）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髅或肩鹘与月需俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度102mA （合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。（2）电针刺激

7、：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩修（或肩鹘、臊俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度52mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。（3）温针灸：在肩前、肩醪、肩嬲、月需俞等局部月俞穴针刺得气后,选用23个腌穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。（4）平衡针疗法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交

8、叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。（5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腌穴加拔火罐1-3只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。2 .粘连期主穴：肩前、肩修、肩鹘、月需俞、外关、合谷。配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口

9、穴。气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：（1）温针灸：取肩嬲穴多方向透刺（向肩髅穴、向肩前穴、向臂月需穴方向），在肩前、肩醪、肩鹘、月需俞局部腌穴针刺得气后，选用23个腌穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。（2）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩修或肩鹘与月需俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。（3）电针刺激：选用韩

10、氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髅（或肩鹘、脯俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度52mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min（4）平衡针疗法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1-2寸。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸

11、左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺1-2寸，可留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。（5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部脸穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。辨证选择口服中药汤剂、中成药1 .风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦羌、当归、川茸、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。中成药：

12、大活络丹等。2 .瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川背、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成药：七厘胶囊等。3 .气血虚型治法：补气养血，通络止痛推荐方药：黄芭桂枝五物汤加减，黄芭、桂枝、当归、川茸、白芍、白术、细辛、秦芜、防风、炙甘草。中成药：归脾丸、补中益气丸等。其他疗法1 .小针刀：针刀疗法、带刃针疗法、被针疗法、钩活术疗法等。2 .传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。3 .物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激

13、光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。4 .推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。其他疗法：小针刀、物理治疗。（九）完成路径标准1 .肩部疼痛改善，视觉模拟评分W2分。2 .肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到24级。（十）有无变异及原因分析1 .治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。2 .因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。三、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断中医：肩凝证（TCD： B62）西医：肩关节周围炎（ICD-10： M75.011）患者姓名:性别:年龄:门诊号:入院时间： 年_月_日出院时间： 年

14、_月_日标准治疗时间W20天实际治疗时间：天时间年一月日（第1天）年月R（第2-5天）年月R（第6-9天）主要诊疗工作口询问病史、体格检查口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口病情评估及相应量表测评口完善辅助检查口完成病历书写和病程记录口向患者或家属交代病情及注意事项口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口上级医师查房，根据病情调整治疗方案口完成当日病程和查房记录口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口上级医师查房，根据病情调整治疗方案口完成当日病程和查房记录重点医嘱长期医嘱口针灸科护理常规口分级护理口普通饮食口 口服中药汤剂、中成药针灸疗法其他疗法临时医嘱口血常规、尿常规、便常规口心电图、胸部X线片口 X线口其他检查项目长期医嘱针灸科护理常规口分级护理口普通饮食口 口服中药汤剂、中成药口针灸疗法口其他疗法临时医嘱口继续完善入院检查口对症处理长期医嘱口针灸科护理常规口分级护理口普通饮食口 口服中药汤剂、中成药口针灸疗法口其他疗法临时医嘱口复查必要的检查项目口对症处理主要护理工作口入院介绍、入院评估口健康宣教指导进行相关检查康复指导、心理护理口护理常规口完成护理记录口观察病情变化口生活及心理护理口护理常规口完成护理记录口观察检查后不适反应