低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识2024.docx

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1、低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识2024摘要经括约肌间切除术（ISR）是针对低位直肠癌的极限保肛术式，准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼，是保证ISR肿瘤根治性和功能保留的关键。然而，目前国内关于ISR的临床实施仍缺乏规范化体系的指导。据此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内专家，通过借鉴国内外最新指南及研究证据，结合国内实际情况，制定了低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023年版），从ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面进行阐述，以期促进我国低位直肠癌ISR的规范化开展。经括约肌间切

2、除术（Intersphinctericresection,ISR）作为低位直肠癌的极限保肛手术，在专业化的结直肠外科中心严格把握适应证的情况下，可取得满意的疗效。然而，关于ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面，仍未充分阐明，国内仍缺乏相应的专家共识。中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织集合国内专家，通过借鉴国内外最新指南及大量研究，并结合国内实际情况，制定了经括约肌间切除术中国专家共识（2023年版），以期对我国低位直肠癌ISR的临床实践提供指导意见。本共识制定步骤为：（1）工作组成员撰写共识内容及主要观点（推荐意见）及文献证据收集；（2）举行

3、专家会议对全文主要观点提出修改意见，并进行无记名投票，主要观点通过率超过80%为通过；（3）总负责人根据专家意见及表决结果修改全文，发至各位专家，得到认可后为初定稿；（4）初定稿在专家组中讨论、修改，最后通过后为终稿。本共识证据级别及推荐强度评定见表1。表1本共识推荐、评估、开发和评价等级表川等级描述获益:风险与负担证据的方法学质量启示IA强烈推荐.高质成证据获益明显大于风险和负担.反之亦然来源于无重大缺陷的随机对照试验或观察性研究中获得的明确的证据能够在绝大多数情况下无保招地适用于绝大多数患者IB强烈推荐，中等质肽证据同上嘴腐却学罂司崂i唠能檐第备璇IC强烈推荐.低或极低质量证据同上观察性研

4、究所加金弊髓据出现时可进2A推荐程度弱.高质量证据获益接近于风险和负担来源于无近大缺陷的随机对照试验或观察性研究中获得的根据具体情况或患者所明确的证据处社会的价值取向进行决策2B推荐程度弱，中等质量证据同上来源于有重大缺陷的随机对照试验（结果矛盾陷、间接证据或设计不严邂）或观察性研究1方法学有缺根据具体情况或患者所缶外强的证据处社会的价值取向进行决策2C推荐程度弱，低或极低质量证据同上观察性研究或病例研究几乎不作推荐.其他的选择也可能同样合理一、ISR的定义ISR是针对低位直肠病变的极限保肛术式，包括部分、次全或完全切除内括约肌和（或）部分直肠纵肌，拓展直肠远端切缘至肛管内或肛缘，并以手工或器

5、械完成结肠肛管吻合23。推荐意见1：切除部分、次全或全部内括约肌，结肠肛门吻合，吻合口在肛提肌裂孔水平以下（部分切除内括约肌，位于齿状线上；次全切除或全部切除内括约肌，位于齿状线下）。推荐强度：强推荐，证据质量：1B,专家组投票赞同率：96.3%（52/54）二、ISR的相关局部解剖1 .肛管段的直肠肌层：直肠的环形肌层进入肛管后逐渐增厚并演变为内括约肌，内括约肌的平均厚度为153.5mm,向尾侧终止于括约肌间沟，即距离肛缘约1cm处的肛门白线。传统观点认为，直肠的纵行肌层向下走行时，接受耻骨直肠肌的肌纤维并融合构成联合纵肌。直肠纵肌走行在内、外括约肌间，并于肛管的上部及肛管下部，分别向前及向

6、后发出肌纤维，覆盖、插入或穿越肛提肌及外括约肌，止于会阴体和尾骨的腹侧与背侧，从而起到锚定直肠与盆底及肛管的作用，纵肌纤维也可穿过内括约肌止于肛管黏膜下。交感神经纤维兴奋引起直肠平滑肌的松弛及肛管内括约肌及直肠纵肌的收缩，参与维持肛管的静息压。副交感神经纤维引起内括约肌的松弛，协助完成排便。2 .裂孔韧带(hiata11igament)与肛尾韧带(anococcygea11igament):见图1o直肠纵肌在直肠肛提肌裂孔上口平面及肛管下缘平面均发出平滑肌纤维，这些纤维可分别向内、向下及向外分布，从而形成如锁扣的工字型结构，将直肠卡于外括约肌的上下方，如树根插入土壤，将内侧的内括约肌及外侧的外

7、括约肌联合成一个整体，发挥作用，同时将直肠锚定于前方的会阴体及后方的尾骨。其中裂孔上口的平滑肌纤维起到封闭裂孔、协助防止盆腔内脏脱垂的作用，称为裂孔韧带5一巩在裂孔上缘的后正中，纵肌纤维特别增厚，覆盖肛尾缝及插入耻骨直肠肌，并最终止于尾骨的腹侧表面筋膜，称为狭义的裂孔韧带，其表面有舐正中血管及脂肪结缔组织覆盖，直肠手术时当肛提肌上间隙被分离后，裂孔韧带与舐正中血管构成连接直肠与尾骨的韧带样结构，被多数外科医生称为肛尾韧带”叫在直肠前方，直肠纵肌向前演变为直肠尿道肌，与尿道括约肌相延续，向下穿过外括约肌皮下部，止于肛周皮肤，向前下走行于会阴体外括约肌上部，止于会阴体与球海绵体间的疏松结缔组织；见

8、图IA和图1C。在肛管下部的直肠后方直肠纵肌向尾侧穿过外括约肌至皮下形成皱皮肌，向后正中穿过外括约肌后，肌纤维转变为弹力纤维，固定于尾骨背侧，向后发出的纤维束在解剖学上被命名为肛尾韧带1叫在肛管的侧方及肛管的中部，直肠纵肌也发出纤维连接及插入外括约肌，并进入坐骨直肠窝。但除了在裂孔上部的裂孔韧带(狭义裂孔韧带及直肠尿道肌)外，其余部位的平滑肌纤维随着年龄的增长，逐步退化为弹力纤维或胶原纤维结构。如经腹侧进入括约肌间隙，需要在后方切断狭义的裂孔韧带，走行到耻骨直肠肌表面，而从侧方进入括约肌间隙，分离到肛提肌的内层边缘时，只能看到白色菲薄的纤维膜，以及少数至肛提肌走向直肠的微血管。图I九肠纵肌与裂

9、孔韧带,肛管及尿生旗膈关系的示Je图(I：聚杰根据EF1强教投户稿绘制)IA.取管前正中直肠纵队与内外括约肌及在崎尿道肌的关系；IB.肛管后正中直肠飒肌与内外括约肌的美泵：1C.冠状位直肠纵肌的延续与盆底肌及尿生常横隔的关系1A.肛管前正中直肠纵肌与内外括约肌及直肠尿道肌的关系;1B.肛管后正中直肠纵肌与内外括约肌的关系；Ie.冠状位直肠纵肌的延续与盆底肌及尿生殖横膈的关系推荐意见2:裂孔韧带(hiata11igament)为封闭直肠与直肠肛提肌裂孔的平渭肌纤维结构，需切断裂孔韧带才能顺利进入括约肌间隙。ISR的理想平面位于直肠纵肌与外括约肌间。推荐强度：强推荐，证据质量：1Bf专家组投票赞同

10、率：98.1%(53/54)3 .直肠尿道肌：为直肠纵肌在前列腺尖水平向尾侧腹侧发出的平滑肌束，是肛提肌裂孔水平直肠前方的主要结构。其解剖结构特点：（1）在相当于直肠的会阴曲水平，该肌束向腹侧附着于尿道膜部，将直肠会阴曲向腹侧牵拉，参与维持肛直角口1这是经腹会阴联合切除术（abdomino-perinea1resection,APR）、ISR或经肛全直肠系膜切除术（transana1tota1mesorecta1excision,taTME）经会阴分离时不慎损伤直肠或尿道膜部的解剖学基础1273。（2）向两侧发出肌束填充于坐骨海绵体肌和肛提肌内侧的广泛区域，并与上述肌群的横纹肌纤维相交。（3）

11、向尾侧紧邻肛门外括约肌深部上缘。（4）直肠尿道肌由神经血管束（neurovascu1arbund1e,NVB）海绵体部发出的细小分支直接供应，止匕外，海绵体神经亦穿经该肌束M1。故该肌束切断过程中常易损伤海绵体神经。（5）其大部分肌束在会阴深横肌（为横纹肌纤维）背侧，与之毗邻。（6）定义争议：在传统解剖学概念中，直肠尿道肌常与会阴体相混淆1在肛提肌裂孔水平，直肠前方无肛提肌结构，取而代之的是直肠尿道肌和其尾侧相毗邻的肛门外括约肌深部16。该区域即为传统的会阴体区域。（7）临床意义：ISR经腹入路沿邓氏筋膜（Denonvi11iersfascia）后间隙分离至前列腺尖，则直肠前方的外科平面消失。

12、经会阴入路分离时，应先分离后方，从两侧向前方分离，最后以前列腺为标记，逐次分离并靠近直肠前侧切断直肠尿道肌。保留会阴浅横肌和会阴深横肌及其支配的NVB组织，并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响，避免直肠破裂和尿道膜部损伤【I。推荐意见3:直肠尿道肌为直肠纵肌在前列腺尖水平向尾侧腹侧发出的平滑肌束，是肛提肌裂孔水平直肠前方的主要结构，参与维持肛直角。经腹途径在直肠前方分离超过前列腺尖部时停止。经会阴入路分离时，建议先分离后方，从两侧向前方分离，最后以前列腺为标记，靠近直肠前侧切断直肠尿道肌，并注意直肠尿道肌卓拉形成肛直角对分离路线的影响，避免直肠破裂和尿道膜部损伤。推荐强度：强推荐，证

13、据质量：1C,专家组投票赞同率：98.1%（53/54）4 .神经血管束（NVB）:由来自盆丛的混合神经和来自骼内动脉的血管支混合而成，其末梢支支配阴茎海绵体，维持男性的性功能，特别是勃起功能同。其解剖学特点和临床意义：（1）走行于直肠前外侧（直肠的截石位10点与2点方向），聚集而成海绵状盘绕，在男性，从头侧至尾侧，分为精囊腺部、前列腺部和海绵体部。（2）在精囊腺水平，NVB走行在两侧邓氏筋膜前方与精囊腺的前外侧，与邓氏筋膜的关系密切，故直肠前侧方分离时，在精囊腺尾部应及时内拐，并在距双侧精囊腺底部上方至少05Cm处倒U型离断邓氏筋膜，防止该水平NVB损伤1叫对位于直肠后方的早期肿瘤，在肛提肌

14、裂孔水平以上分离，可行完全保留邓氏筋膜的全直肠系膜切除术（tota1mesorecta1excision,TME）0（3）前列腺部位于直肠前外侧（直肠固有筋膜前方，即邓氏筋膜后间隙）、前列腺后外侧和肛提肌前内侧所构成的狭小三角空间内，在前列腺底和前列腺中部水平与直肠系膜关系最为密切2叫术中应将NVB血管神经组织和相应脂肪垫当做一个整体进行保护。此外，NVB前列腺部发出内括约肌神经，在肛提肌上缘水平直肠前侧方穿过括约肌间隙和直肠壁纵肌，支配内括约肌2儿（4）海绵体部：该水平NVB发出海绵体神经穿经直肠尿道肌（相当于尿道膜部水平），支配阴茎海绵体”I。其临床意义见直肠尿道肌部分。推荐意见4:NVB

15、对于维持男性的性功能.特别是勃起功能具有重要意义。在男性患者，直肠前侧方分离至精囊腺尾部需及时内拐，并在距双侧精囊腺底部上方至少0.5cm处倒U型离断邓氏筋膜，防止该水平NVB损饬。对位于直肠后方的早期肿瘤，在肛提肌裂孔水平以上分离，可行完全保留邓氏筋膜的TMEe推荐强度：强推荐，证据质量：1Cf专家组投票赞同率：100.0%（54/54）5 .内括约肌神经支配和肛门直肠反射：肛门节制排便的括约肌包括内括约肌和外括约肌，外括约肌是骨骼肌受体神经支配，通过两侧阴部神经分出的直肠下神经来支配肛门外括约肌的运动并负责齿状线以下的感觉；而肛门内括约肌是平滑肌，受自主神经支配，由来自双侧盆丛的分支支配，

16、同时负责齿状线以上的感觉。完整的盆腔自主神经网络包括下腹神经（交感神经）、盆腔内脏神经（副交感神经）和盆腔神经丛，腹下神经和盆腔内脏神经的分支混合形成的神经网络即为盆腔神经丛。含交感神经和副交感神经纤维的盆腔神经丛发出上、下两组神经，上组神经在邓氏筋膜前方呈扇形散布支配远端输尿管、膀胱、输精管、精囊和前列腺（男性）或阴道（女性）o下组即NVB,起源于盆腔神经丛的前下缘，在肛提肌（外侧）、直肠（背侧）和前列腺（腹侧）之间的三角形间隙中运行，最终分成肛门内括约肌神经和海绵体神经。海绵体神经起自于NVB的前上方部分，穿过会阴体止于前列腺和海绵体的顶点；而肛门内括约肌神经起自于NVB的后下方部分，在肛门直肠交界处正上方的直肠前外侧壁（肛提肌表面靠近括约