关于跨省异地就医直接结算存在问题的调研报告.docx

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1、关于跨省异地就医直接结算存在问题的调研报告市医疗保障局、市财政局联合下发关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知，针对异地就医，规范了结算管理及备案管理、完善了结算政策、加强结算资金管理及监管，用心用情用力为参保群众解难题、办实事，进一步提升参保群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。目前，我区符合条件的一级以上定点医疗机构已经全部开通异地住院及门诊直报服务，全部定点零售药店开通异地购药服务。一、异地就医存在的困难堵点（一）医保统筹区政策不统一问题。医疗费用报销运用医保三大目录，即：药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录，在跨省异地就医结算中，实行“就医地目录、参保地待遇、就医地管

2、理”的制度模式，各统筹区在三大目录执行上的政策不统一。如，本地各医院住院起付线、报销比例、乙类自付比例、慢性病病种及报销比例等不尽相同，但北京、上海等大城市医院医疗条件更好、涵盖种类多、报销比例高，造成医疗费用报销待遇差别，容易引起参保人不满心理，因此更多患者流向大城市、大医院就医，导致医保资金、医疗资源往大城市、大医院聚集，使得不同统筹区间医疗发展不平衡加剧。（二）资金垫付及时回款的问题。一是资金拨付周期长，目前，异地就医直接结算采取省级预付金、国家平台统一清算的财务管理模式，实际操作中，跨省异地就医结算涉及部门多、环节复杂，异地就医预付资金需由各统筹区上解至省级相关部门，省级相关部门再根据

3、就医地就诊情况进行拨付，期间还需要参保地核实就诊信息，造成结算息量大、手续繁琐、资金清算周期也有所延长。因资金到位不及时，异地就诊医院垫付压力大，甚至一些医院不接诊异地病号。以市第三人民医院为例，2023年全年共垫资异地就医预付资金80多万，2023年12月份才开始陆续拨付，现在基本拨付到位。二是医保缴存不及时，部分地区受总体经济形势影响，参保单位、参保人对基本医疗保险缴存不及时，医保暂停期间导致参保人无法即时结算报销，只能由个人先行垫付承担，造成参保人经济负担过重。（三）网络信息系统不稳定问题。XX年底，省更换了统一的医保信息系统，因信息系统的不同模块由不同技术开发公司建成不久，存在不稳定情

4、况，且异地就诊备案信息需要上传省、部级国家平台信息库，再传至就诊地，中间环节相对多。目前我国各地区信息系统建设、网络维护技术不统一，常常出现数据丢失，即参保地上传信息后，就诊地查询不到的情况。（四）异地结算医保监管问题。参保地医保经办机构与就医地医疗机构缺乏有效沟通，异地就医的监管成本高、调查取证难、违规处理落实难，使得异地就医监管难度增加，容易导致各种医保违规行为的出现。二、跨省异地就医建议1、提高统筹级次，消除待遇差。逐步提高基本医疗保险统筹级次，设置统一的药品目录、诊疗目项目、服务设施信息标准，执行统一的医保待遇享受政策，消除待遇报销差别。在未实现高层次的统筹级别前，在就诊人员办理跨省异

5、地就医手续时，提前告知出现的可能出现的待遇差。2、加大政策宣传力度。由于参保人员在就诊后需要报销才会去了解医保相关政策。目前，异地就医可通过大厅、APP等办理，给参保人员极大的便利，但由于参保人员对异地就医流程不熟悉，导致备案信息错误，甚至未备案就去异地就医的情况。可通过网络、自媒体、宣传册等进一步加强政策宣传力度。同时简化手续方便参保人员异地备案，稳步提高住院费用跨省直接结算率。3、提高资金拨付效率。在省级建立异地就医专户后，对各省进行预付金制度，及时拨付就诊医院垫付资金，实行年终统一决算，针对就医地集中省市，可提高预付金额度，减轻定点医疗机构垫付压力。4、加大医保监管力度。各统筹区建立联系

6、人制度，公开联系方式，畅通统筹区间经办机构及医疗机构信息交流，对住院偏长、费用过高的人员进行实地核查。加大违规惩罚力度，对严重违规的医疗机构，取消定点资格并对外公开违规信息。5、优化信息系统平台。加快全国医保信息平台建设，统一跨省直接结算规则和流程，加强部门间数据共享和跨区域业务协同，逐步实现医保报销线上线下都能跨省通办。及村党建引领乡村治理调研报告“基础不牢，地动山摇。”在我国现有的乡村治理体系中，除党的基层组织、村民自治组织、集体经济组织外，还有以村民自发组织的、以开展特定活动为目标的一种民间组织一一农村自组织。农村自组织就是在自治系统之外村民自发组成的，以丰富和活跃生活为主、规范有序的活

7、动系统，具有实现自主治理和有序化发展的机制或能力，对于助推乡村振兴战略实施、解决“三农”问题具有积极意义和现实价值。因此，必须站在推进基层治理体系和治理能力现代化的高度，树立大抓基层、大抓支部的鲜明导向，在农村基层党组织的领导下，让村民成为乡村治理的主体，让农村自组织在乡村治理中发挥积极作用。近年来，县全面贯彻落实总体国家安全观，加强党对农村的全面领导，强化对农村自组织的引导和管理，把X村作为党建引领乡村治理的示范点，创新农村党的工作方法和活动方式，形成了“党支部+自组织”的基层治理范例，调动了村级治理中村民的能动作用，提高了广大农村基层治理的质量和水平。一、X村党建引领农村自组织参与基层治理

8、的做法村在村级治理实践中，不断加强党对农村工作的全面领导，引领和利用好农村自组织，弥补村民自治体制方面的不足，促进农村和谐稳定。修武县X村地处改革开放初期就已经形成的工贸区。随着城镇化和工业化的发展，2009年又在此基础上扩大规模，建成了修武县产业集聚区。这种特殊的区域功能和发展定位，不仅带来了产业多样性、人口流动性和文化包容性，而且增强了村民的自主意识和集体观念，广大村民很容易聚集起来,通过建立“红白理事会”“舞蹈队”“乡贤会”等自组织，来规范和活跃自己的生产生活。目前，全村6个村民小组2942人，自我形成以协会为主要形式的农村自组织达15个。在这种情况下，如何发挥村党支部的核心作用，引领这

9、些农村自组织在乡村治理中发挥作用，解决村民自治中遇到的问题，XX村进行了一系列的尝试和探索。(-)探索嵌入式党建，把党的因子植入农村自组织中党组织要引领农村自组织参与基层治理，其中一个很重要的方式就是要把党的组织和活动嵌入农村自组织中，引导农村自组织端正方向、自我管理，并在基层治理中主动作为。X村实践中，一是把组织因子嵌入农村自组织。分别在8个比较大的农村自组织中建立了党小组，引导这些自组织活动保持正确方向，特别是不向迷信和庸俗的方向偏离。二是把党员因子嵌入农村自组织。鼓励党员以个人身份参加农村自组织活动，全村89名党员分别参与15个农村自组织活动，主要任务是引导和推动农村自组织发展队伍、开展

10、活动，以党员的思想和言行影响和带动村民。三是把活动因子嵌入农村自组织。坚持把党课、主题党日和专题教育等活动放到农村自组织中开展，使党组织活动教育和影响村民。例如,村党支部主导的每月23日党史、国史教育和道德大讲堂，一般都交由乡贤议事会在村乡贤活动馆召开，党员和村民共同参加。（二）探索开放式党建，让村民通过自组织主动向党靠拢让村民了解党内事务、参与党的工作，是实现党的主张与村民诉求统一、党的工作与村民需要统一的有效措施，是密切党群关系的重要途径。近年来，X村以农村自组织为载体，让村民自觉走到党的身边。一是向村民开放党务工作，除了有保密规定的一些党内事务,党支部日常工作都通过自组织向村民开放，一般

11、都要邀请农村自组织代表参加，帮助党支部收集村民意见、反馈村民看法，监督党支部和党员执行决议情况。二是向村民开放组织生活，实行党的活动和自组织活动套开。例如，每月26日的支部主题活动日，鼓励自组织带领村民参加；2023年开展的9次党员义务劳动，每次自组织都带领村民参加。三是向村民开放组织评价，让其代表来给每个党员打分。党支部定期召开自组织代表评议会，评议村里党建工作开展情况，并对下一步工作提出意见和建议。同时，在自组织的活动阵地设立监督栏，把全村党员干部的职责、履职承诺公开，自觉让村民监督。（三）探索服务式党建，让自组织成为村民诉求的代表者农村自组织既是党联系村民的纽带，也是党的工作“助推器”。

12、近年来，X村党支部借助农村自组织的优势和便利，把支部工作集中体现在为民服务上，解决了大量村民关心的重点、热点和难点问题。一方面，利用自组织确定服务重点。村党支部按年龄和性别等，将村民划分为10个不同年龄段群体，每个群体中至少有1名自组织骨干负责收集民情民意、意见建议。例如，40岁至55岁男性的意见建议，由“棋牌协会”负责收集。收集者每年年初向党支部集中汇报一次工作，党支部则根据村民需求，确定本年度为民服务的重点。另一方面，利用自组织解决服务难题。利用自组织亲和力强的特点，把一些难以协调的矛盾和问题委托给相应的自组织负责人，在自组织内沟通协调、化解矛盾。例如，全村统一绿化工作开展过程中，个别村民

13、不愿砍伐阻路树木，最终在自组织代表协调下予以解决，切实提升了基层民主决策水平。（四）探索创新式党建，提供自组织发挥作用的平台和空间自组织作为基层公共权力和公共治理体制之外的民间自发组织，能否正常发挥作用、有效地参与乡村治理，平台和空间非常重要。近年来，X村党支部为农村自组织发挥作用搭建了不少平台，拓展了活动空间。例如，为了促进村民与周边企业和谐相处，优化企业生产环境，村党支部与20余家企业联合，建立“村企联盟”农村自组织，通过“联盟公约”为企业解决人力资源、劳资纠纷、废物清理等难题。再如，X村很多返乡人士愿意为家乡献余热。村党支部就牵头联络本村和退休回乡的12名老党员，成立了由18人组成的“乡

14、贤议事会”。按照“会员问事、开放说事、集中议事、合力办事、定期评事、跟踪查事”的工作流程，帮助协调村民矛盾与各类村级发展问题。二、X村党建引领农村自组织参与基层治理取得的初步成效通过上述措施，X村农村自组织在党支部的引领下，整合了农村基层治理的资源，发挥了村民的主体作用，有效解决了党的领导和村民自治中的“失灵”问题，形成了村级治理的强大合力。（-）在党建引领中增强了村级治理的凝聚力在基层治理中，以党支部为核心的凝聚力至关重要。近年来，X村党支部在发挥党组织凝聚力的同时，引导农村自组织发挥作用，把全村村民团结在村党支部的周围，凝聚起村级治理的强大合力。特别是利用主动嵌入、开放包容等方式，一方面，

15、使党组织与农村自组织紧密结合在一起，形成了有呼有应、有号召有落实的良性互动；另一方面，使党的组织活动与村民自发活动有机结合，村民愿意向党组织靠拢，形成了团结紧张、严肃活泼的生动局面。（二）在党建引领中增强了村级治理的战斗力战斗力是党组织堡垒作用的核心，也是村级治理的“拳头”。近年来,X村以党建引领农村自组织参与基层治理，发挥了村民的主体作用，整合了基层治理的相关资源，形成了强大的战斗力。如今，X村“上到九十九、下到刚会走“，各个年龄段都有自己的自组织，每个自组织都有党员的身影,做到了“末梢神经”畅通、“肌体细胞”活跃、“引擎驱动”有力，解决了大量重点、热点和难点问题。环村产业集聚区50多家企业

16、落地面临的征地、拆迁、用工等难题，都是党支部带领农村自组织宣传发动、形成战斗力所攻破和解决的。（三）在党建引领中增强了村级治理的向心力向心力是村民对党组织的认同产生的合力，也是村级治理的重要力量。近年来，X村通过党建引领农村自组织，优化了人文生态、提升了村民自主意识，村级治理的向心力明显增强。一方面，村党支部让农村自组织成为民心民愿代表者，加强了党支部和村民之间的有效沟通，村民对党支部表示高度认同，对党建工作给予极大支持，连续3年村民对党支部工作满意度都在98%以上；另一方面，文化广场、家风馆、书法室、农家书屋等公共文化设施，为农村自组织提供了活动的平台和场地，村民通过参与自组织活动主体意识不断增强，激发了共建美好家园的向心力。(四)在党建引领中增强了村级治理的创造力村级治理是一个多维的系统性工作，必须激发村民参与治理的创造力。近年来，X村以党建引领农村自组织，构建了一核多元的协同治理格局，大大提升了村级治理的创