最新特殊状态儿童预防接种（广东）专家共识.docx

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1、最新特殊状态儿童预防接种（广东）专家共识预防接种是预防、控制乃至消除疫苗可预防传染疾病最经济有效的手段，也是政府为群众提供的最基本公共卫生服务项目之一。儿童预防接种的普及使全国疫苗可预防疾病发病率降至历史最低水平。我国免疫规划仍面临诸多挑战，其中提高特殊健康状态儿童的预防接种率，仍需要全社会的共同努力。基于此，广东省医师协会儿科医师分会召集专家撰写特殊状态儿童预防接种（广东）专家共识，审视疫苗使用数据及国内外使用经验，旨在更加科学、规范地为特殊状态儿童提供预防接种保障，提高全民接种率。本共识涉及肿瘤、血液系统疾病、神经系统疾病、器官移植、免疫功能缺陷、心脏疾病、新生儿等几种特殊状态儿童的预防接

2、种。同时本共识强调，群体情况不能代表个体表现，针对具体个体需严格参照疫苗说明书和国内接种指南。1国内疫苗情况及分类由于中国国情与欧美国家不同，国外的疫苗指南并不能直接应用于国内。例如，与多数国家应用的甲型肝炎病毒甲醛灭活疫苗相比，国内更多采用的是免疫原性更强的自研减毒活疫苗1-2；乙型脑炎（简称乙脑）病毒因为在欧美、澳洲等地发病率较低，无需疫苗广泛防护，所以欧美各国均未将该疫苗列入常规计划中，我国则由于该疾病传播风险度高,将其列入I类计划疫苗防护，且与发达国家通用的灭活疫苗不同，我国广泛使用的是减毒活疫苗（SA14-14-2）（表1）3o2疫苗不良事件与疫苗犹豫2.1 疫苗不良事件部分儿童接种

3、疫苗后会出现皮疹、发热、红肿等不良反应4,但很少发生严重的不良反应，主要疫苗不良事件表现及相应处理见表2o公众对疫苗安全性的认识和争议有所增加，这主要是因为疫苗接种群体的增加，使得接种后发生的不良事件随接种群体的扩大而有所增加。这些不良事件包括对疫苗的真实反应和与疫苗接种相关的偶合事件。尽管公众可能对疫苗安全性存在担忧，但与这些疫苗所预防疾病的风险相比，疫苗接种获益远远大于风险。2.2 疫苗犹豫世界卫生组织（WHo）关于疫苗犹豫的策略咨询专家工作组提供了以下定义5o（1）疫苗犹豫是指尽管可获得疫苗接种服务，但仍延迟或拒绝接种疫苗。疫苗犹豫的行为是复杂的，具有背景特异性，根据时间、地点和疫苗的不

4、同而存在差异。其受多种因素影响，如懈怠、便利性及信心。（2）懈怠是指自认为疫苗可预防疾病的风险较低。（3）便利性是指疫苗产品供应情况、接种者家庭的支付能力及接种服务的可及性。（4）信心是指相信疫苗的安全性和有效性，信任医疗保健系统及推荐疫苗接种的政策制定者。尽管国内全部疫苗拒绝的总体比例较低（2%）,但有大量父母拒绝接种1种或多种疫苗，或要求采用替代性接种方案接种疫苗6o尤其对于特殊状态儿童的家长来说，他们对于疫苗的安全性及对本身疾病的担忧、疾病诊治所带来的各种繁杂事务的压力均加剧了这一现象。由于特殊状态儿童较普通儿童更易遭受感染，尤其应注意该群体儿童的预防接种,要做好疫苗犹豫风险性的充分告知

5、和家长思想工作。疫苗犹豫及拒绝最常见的原因是对于疫苗安全性的担心。具体的安全性疑问包括上述的不良事件、某些疫苗的特异性不良反应及更普遍化的担心，一些负面的意外事件和媒体消息，以及反疫苗团体的活动信息和宣传(尤其在西方国家)加剧了父母对安全性的担忧7,疫苗常见安全性疑问及目前结论见表3。与接种了疫苗的同龄人相比，未接种疫苗的儿童获得疫苗可预防疾病的风险更高。观察性研究和数学模型显示，水痘风险约增加至9倍，麻疹高达35倍，百日咳则为628倍12-13。3肿瘤患儿的预防接种3.1 接受化疗前的患儿肿瘤患儿应在放疗、化疗前及接受其他免疫抑制剂治疗前接种所有需要接种的疫苗，见表4o灭活疫苗应在化疗、放疗

6、2周前接种，活病毒疫苗应在放疗、化疗4周前接种。一般无需在放疗、化疗后再次接种，但造血干细胞移植(hematopoieticce11transp1antation,HCT)受者除外。3.2 接受放疗、化疗且在肿瘤确诊前未完成初免计划的患儿接受免疫抑制治疗的患儿和/或恶性肿瘤控制不佳的患儿禁止接种活疫苗包括卡介苗(baci11usca1mette-guerin,BCG)麻腮风(meas1es-mumps-rube11avaccine,MMR)疫苗、水痘疫苗(VariCe11aVaCCine)和轮状病毒疫苗(rotavirusvaccine)等14(表4)。如果恶性肿瘤已缓解，则建议在化疗结束3个

7、月后，或抗B淋巴细胞免疫治疗6个月后，对血清学阴性者接种上述疫苗(条件不允许可不进行血清学检测直接接种）15,推荐在放疗、化疗及免疫抑制的间歇期和维持期使用灭活疫苗。接受这些治疗的患儿免疫记忆功能仍然存在，可按常规或强化免疫计划接种灭活疫苗。由于免疫功能较健康人受损，疫苗的免疫应答可能达不到最佳效果，是否给予补种，可咨询免疫专科医师进行评估16。重度中性粒细胞减少（绝对中性白细胞计数V0.5X109/1）期间不应接种疫苗，以避免诱发急性发热性中性粒细胞减少。3.3 放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗患儿的疫苗复种方案对于放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗的恶性肿瘤缓解期患儿，在化疗结束3个月后或抗B淋巴细

8、胞抗体（如利妥昔单抗等）治疗结束6个月后，应检查抗体滴度，对于血清学阴性患儿，建议采用以下疫苗复种方案，且可同时接种（亦可无需事先检测抗体效价即可接种以下大多数疫苗）。（1）单剂量MMR疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗（inactivatedpo1iovirusvaccine,IPV）乙型肝炎疫苗；（2）1剂13价肺炎链球菌结合疫苗（13-va1entpneumococca1conjugatevaccine,PCV13）（前提是以往未接种与年龄相适应的剂次）；（3）1剂或多剂23价肺炎链球菌多糖疫苗（23-va1entpneumococca1po1ysaccharidevaccine,PPV23）（在

9、PCV13后接种）；（4）1剂b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗（前提是年龄5岁，或年满5岁但无脾）；（5）1剂流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）疫苗（无脾者可接种ACYW流脑多糖疫苗）；（6）4价人乳头状瘤病毒疫苗（4-va1enthumanpapi11omavirusvaccine,4vHPV）:前提是年龄9岁，如果已完成初免，则再接种1齐U;如果以往未预防接种，则采取3剂次方案（0、2和6个月）；（7）若有条件,应在接种MMR疫苗后68周检测麻疹和风疹抗体状态，未实现血清学转化者应再次接种。水痘病毒血清学阴性者应在停止化疗至少6个月后接受2剂次水痘疫苗接种程序。4其他血液系统疾病的预防接种4.1

10、出血性疾病及接受抗凝治疗患儿出血性疾病患儿（如血友病）存在疫苗注射后局部血肿的风险，应在接受凝血因子替代疗法或类似治疗后，尽快安排肌内注射接种疫苗。对于接受抗凝治疗的患儿应明确抗凝治疗的持续时间，如为短期可推迟接种。在预防接种前应进行抗凝水平检测,如果国际标准化比值（INR）3.0（华法林）或给药后4h的抗Xa低分子肝素（1MWH）水平0.5Um1,应延迟肌内注射。出血性疾病患儿或接受抗凝治疗者，亦可考虑皮下接种途径减少出血及血肿（肱三头肌上外侧，23G或25G针头，与皮肤45。进针）。但通过皮下途径接种疫苗，可能导致免疫应答下降，需要接种额外的剂次，因此如果疫苗接种仅有肌内注射模式，仍首选肌

11、内接种（请咨询专家意见）。其他措施：可采用细针（23G或更小口径）；接种后不可揉搓注射部位，应用力按压5Iomin；告知疫苗接种者/看护人血肿风险；出现小血肿可采用冰敷和固定4.2 有血小板减少症病史患儿有血小板减少症或血小板减少性紫瘢病史的儿童接种MMR疫苗后，可能出现临床意义的血小板减少18-19,美国预防接种咨询委员会（AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices,ACIP）建议对于有血小板减少症病史的患儿，应根据风险和效益的评估结果来酌情决定是否接种此类疫苗20。4.3 脾功能受损、脾切除患儿脾脏是体内最大的淋巴器官，是生产IgM抗体的主要场所之一。

12、脾窦通过单核巨噬细胞吞噬循环中的细菌，特别是未受调理作用的微生物21。在脾功能受损病因中，血液系统疾病占很大比例（如血红蛋白病，包括镰状细胞病、溶血性疾病、异基因HCT等），甚至导致脾切除如原发性免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia,ITP）脾功能亢进、脾切除等。明显脾功能损伤可导致荚膜微生物感染及相关脓毒症、死亡风险增加，包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和Hib22,应积极接受相应细菌疫苗的预防接种23。疫苗应尽量在脾切除术前14d接种完毕。可同时在不同解剖部位进行多种疫苗接种（但某些疫苗不能同时接种，如PCV13与PPV23）o如术前未接种，可在手术14d后接种，明

13、显脾功能受损患儿亦应按此推迟接种（表5）24-25o5输注免疫球蛋白和其他血液制品后的预防接种接受输血（包括大量输血）者无需重复接种既往接种过的疫苗。灭活疫苗的使用方式：灭活的抗原通常不受循环抗体的影响，因此灭活疫苗可在输入抗体之前、之后或同时接种。对于某些传染病（如乙型肝炎、狂犬病和破伤风）的暴露后预防，可推荐同时使用抗体（免疫球蛋白）和疫苗。减毒活疫苗的使用方式：免疫球蛋白和含血浆的血液产品含有来自供体的血液抗体，可能会抑制机体对肠胃外活病毒疫苗（如乙脑减毒活疫苗、甲型肝炎减毒活疫苗、含麻疹及水痘的活疫苗）的免疫应答。接受任何血液制品（包括免疫球蛋白、血浆或血小板）后再接种胃肠外减毒活疫苗

14、仍需间隔311个月，二者的间隔时间取决于所给予的免疫球蛋白的类型和半衰期（表6）。血液制品不影响口服活疫苗（脊髓灰质炎病毒疫苗和轮状病毒疫苗）的接种26。在使用肠胃外活病毒疫苗后的14d内，如需要使用含抗体的产品，应在一定时间间隔后重复使用疫苗剂量。6激素所致免疫功能低下患儿的预防接种皮质类固醇的治疗剂量和持续时间决定了其对免疫系统的影响。即使给予更低的剂量也可能导致儿童的免疫应答出现一定程度的损害。接受小到中等剂量全身性糖皮质激素治疗泼尼松及其等效药物2mg（kgd）或患儿体质量10kg,20mgd,治疗1周；或日剂量较低（Imgkg）及隔日给药方案，治疗4周,灭活疫苗接种不受影响，也可接种

15、减毒活疫苗28。接受中等或大剂量全身性糖皮质激素治疗泼尼松或其等效药物三2mg（kgd）或患儿体质量10kg,20mgd14：（1）灭活疫苗:可接种（免疫功能抑制，免疫应答降低，预防接种的效果因人而异）。（2）减毒活疫苗：停用激素治疗3个月，可接种28。7HCT的预防接种7.1 HCT对免疫功能及预防接种的影响患儿在接受HCT后存在严重的免疫功能损伤29,对疫苗的保护性免疫反应较差，且在接种病毒活疫苗后可能出现病毒增殖，因此需设计合理的HCT疫苗接种方案30-31o异基因HCT接受移植物后可提供给受体免疫保护作用，但这种保护作用短暂且受HCT预处理方案、移植物抗宿主病(graftversush

16、ostdisease,GVHD)及移植后免疫抑制剂应用等因素影响。7.2 HCT前预防接种免疫功能正常的HCT候选者应根据年龄、疫苗接种史和疾病暴露史，按常规接种计划进行疫苗接种23。其中，病毒活疫苗接种应在预处理方案开始4周前完成，而灭活疫苗应在预处理方案开始2周前完成。7.3 HCT后预防接种患儿在HCT后早期存在严重的体液、细胞免疫抑制,之后免疫功能逐渐恢复，产生功能性B淋巴细胞和出现T淋巴细胞反应30o若出现CD4细胞计数恢复，则提示患儿免疫系统的恢复32。HCT最初24个月内，受者应完全避免接种病毒活疫苗；无活动性GVHD且未使用免疫抑制剂的患儿，HCT后24个月需接种部分特定疫苗。预防接种的方法总结，见表723o8肾脏病及