腹腔镜胰十二指肠切除术后晚期出血的临床特征及处理策略2024.docx

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1、腹腔镜胰十二指肠切除术后晚期出血的临床特征及处理策略2024摘要目的观察分析腹腔镜胰十二指肠切除术(1PD)术后晚期出血的临床特征及处理策略。方法回顾性分析2018年3月至2023年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的58例胰十二指肠切除术后出血(PPH)患者的临床资料，其中男性42例，女性16例，年龄(61.8811.02)岁,年龄范围34-86岁。根据有无腹腔内侵蚀因素(胰屡、胆瘦、胃肠吻合口瘦、腹腔内脓肿)分为两组：侵蚀组(n=42)和非侵蚀组(n=16)o所有患者均行标准淋巴结清扫术，收集患者的出血间隔时间、再出血情况、结局等临床资料，总结并分析这两种叩H的临床特征及处理策略。结果侵

2、蚀组和非侵蚀组PPH患者1PD至出血的时间间隔分别为8.00(5.00,19.25川和21.50(12.75,26.75)d,差异有统计学意义(P=0.001)。侵蚀组和非侵蚀组患者在1PD术后1个月内均可出现出血。42例侵蚀组患者手术治疗31例(73.81%)保守治疗9例(21.43%)介入治疗2例(4.76%);16例非侵蚀组手术治疗5例(31.25%),保守治疗4例(25.00%),介入治疗7例(43.75%)。与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加476%(2042)比12.5%(216),差异具有统计学意义(P005).侵蚀组与非侵蚀组PPH患者的临床表现、出血位置、严重程度及

3、结局间差异均具有统计学意义(均P0.05)o结论腹腔内侵蚀因素的存在会影响1PD术后晚期出血的临床特征及治疗方式。手术是PPH治疗的主要方式，应作为处理PPH的紧急和最终选择。尽管胰腺外科技术已经取得了很大的进展，但术后出血仍然是腹腔镜胰十二指肠切除术(IaParOSCOPiCpancreaticoduodenectomy,1PD)的一种严重术后并发症，虽然发生率低，但致死率较高。研究报道,术后出血发生在4%16%的1PD患者中，一旦发生出血，死亡率为11%54%,是1PD死亡的主要原因1。根据国际胰腺研究组的定义，术后出血根据发病时间是否在24h以内分为早期出血和晚期出血，前者主要由术中操作

4、因素造成，后者则由多种原因导致2。由于不同病因导致的晚期出血的治疗方案不同，本研究只关注晚期出血，暂不涉及早期出血的病例。研究已经证明，一些致命的并发症与腹腔内侵蚀因素存在联系,如术后胰屡、胆瘦、胃肠屡和脓肿引。其中，术后胰瘦被认为是主要的潜在危险因素，被众多胰腺专家认为是胰十二指肠切除术后出血(postpancreaticoduodenectomyhemorrhage,PPH)的原因。然而,并非所有晚期PPH患者都存在腹腔内侵蚀因素。We11ner等4报道了1082例行胰腺切除患者的临床资料，其中22例发生C级PPH,7例PPH患者与术后胰屡无关。2010年，1ee等5对27例PPH患者进行

5、治疗，只有12例(44.4%)观察到术后胰屡。非侵蚀性PPH的可能原因在于：血管手术损伤后假性动脉瘤形成，由于血压突然升高导致继发性破裂。本研究回顾性分析侵蚀性PPH和非侵蚀性PPH患者的治疗方案和临床结果,旨在为PPH患者提供合理的诊治策略。资料与方法1 .临床资料：回顾性分析2018年3月至2023年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的PPH患者的临床资料。纳入标准：(1)行1PD;(2)1PD24h后出现1次或多次出血；(3)临床资料完整6。排除标准:(1)存在心、肺、脑等重要器官病变及全身多系统严重疾病；(2)术前行放化疗。共纳入58例PPH患者其中男性42例,女性16例年龄(61.

6、8811.02)岁，年龄范围3486岁。根据有无腹腔内侵蚀因素(胰屡、胆屡、胃肠吻合口瘦、腹腔内脓肿)，将患者分为两组：侵蚀组(n=42)和非侵蚀组(n=16)本研究通过河北医科大学第二医院伦理委员会批准(批号：2023-R325),所有患者均已签署知情同意书。2 .处理策略:按照国际胰腺外科研究组提出的分类，PPH的定义建立在3个指标基础之上：发病时间、部位和出血严重程度，PPH分为A、B、C三个等级，本研究因为不涉及早期出血，只涉及到B级和C级2。B级PPH通常需要输血处理，并进入重症监护病房，有时需要干预性治疗，如经导管动脉栓塞和再次手术，但没有血流动力学不稳定。C级PPH则可危及生命，

7、患者平均动脉压明显下降，需要立即诊断和治疗。前哨性出血是指在发生危及生命的大出血前24h,在无明显原因的情况下，出现在腹腔引流管或胃肠道的血液。在本研究中，存在侵蚀性因素指标的术后24h出血定义为晚期侵蚀性出血，无侵蚀性因素指标存在则为晚期非侵蚀性出血。腹腔内侵蚀性因素包括术后胰瘦、胆瘦、胃肠吻合口瘦和腹腔内脓肿。术后胰屡被定义为术后第3天及以后，腹腔引流液淀粉酶升高（淀粉酶水平正常血清淀粉酶浓度上限的3）7o胆瘦定义为术后第3天及以后腹腔引流管中存在胆汁（引流液中胆红素水平升高是同一时间测定的血清胆红素浓度的3）8o胃肠吻合口瘦定义为术后引流管内存在消化液，并经胃管注入美蓝证实。腹腔内脓肿的

8、定义是至少存在下列情况之一：术后发热38.5t3C,腹痛，腹胀,并有明显的腹膜刺激症状；引流液细菌培养阳性；影像学检查证实存在腹腔脓肿。侵蚀组患者发生出血时，首选手术治疗，控制出血的同时，积极处理发生侵蚀性因素的根源。非侵蚀组患者发生出血时，若血流动力学稳定，首选血管内介入治疗。若血流动力学不稳定，则积极行手术治疗。对于出血量较少、出血速度较慢的可疑小静脉出血患者，均可选择保守治疗，但应密切观察，一旦出血量增大或出血速度增快，则选择手术治疗。3 .观察指标：收集患者的性别、年龄、体质量指数、合并症、出血间隔时间、出血临床表现、出血位置、严重程度、表现方式、再出血情况、结局等临床资料。4 .统计

9、学处理:采用SPSS22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以s表示，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，两组间比较采用Wi1coxon秩和检验。计数资料以例()表示，两组间比较采用2检验或FiSher确切概率法。P0.05,表1)。表1侵蚀组和非侵蚀组PPH患者一般资料比较项目侵蚀组S=42)非侵蚀组(”=16)统计量Pfi男性例(%)30(71.43)12(75.00)0.070.955年龄(岁，Xis)62.579.2860.0614.860.630.536BMI(kgm2,元士5)24.183.6822.752.941.390.170合并症例(

10、%)19(45.24)5(31.25)0.940.334术前胆道引流例(%)22(52.38)7(43.75)0.350.557血清胆红素mo11,MQbQ3)50.90(15.41,118.7)80.56(24.79,120.5)0.180.614血清白蛋白(g1,s)35.173.0436,852.651.950.0562 注：PPH为胰十二指肠切除术后出血；BM1为体质量指数3 .术后出血间隔时间：侵蚀组和非侵蚀组患者1PD至出血的时间间隔分别为8.00(5.00z19.25)d和21.50(12.75,26.75)d,差异有统计学意义(U=I48.50,P=0.001)o具体间隔时间分

11、布情况如表2所示。对于侵蚀组患者，大多数(57.14%,24/42)在术后514d出现出血。1PD2周后侵蚀组仅有28.57%(12/42)的患者发生出血，风险明显降低。对于非侵蚀组患者，75%(1216)的患者在术后2周出现出血,62.5%(10/16)的患者在术后2030d出现出血。值得注意的是，侵蚀组和非侵蚀组患者在1PD术后1个月内均可出现出血。表2侵蚀组和非侵蚀组PPH患者出血间隔时间分布例(%)间隔时间侵蚀组S=42)非侵蚀组S=I6)14d6(14.3)059d18(42.9)2(12.5)10-14d6(14.3)2(12.5)1519d2(4.7)2(12.5)2025d6(

12、14.3)4(25.0)26-30d2(4.7)4(25.0)3134d1(2.4)2(12.5)35-39d1(2.4)0注：PPH为胰十二指肠切除术后出血4 .围手术期资料及治疗策略：与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加，差异具有统计学意义(P0.05,表3)o42例侵蚀组患者手术治疗31例(73.81%),保守治疗9例(21.43%)介入治疗2例(4.76%)；16例非侵蚀组手术治疗5例(31.25%),保守治疗4例(25.00%),介入治疗7例(43.75%)。侵蚀组与非侵蚀组PPH患者的临床表现、出血位置、严重程度及结局间差异均具有统计学意义(均P0.05,表3)。讨论目前国

13、际上对PPH的定义将早期出血与晚期出血区分开来意义重大。晚期出血有多种原因，包括术后胰屡、胆屡、胃肠吻合口瘦、腹腔内脓肿、溃疡和假性动脉瘤。这些原因通常被认为是晚期PPH的危险因素。晚期PPH可能存在不同的潜在病因，因此我们将没有侵蚀性因素(术后胰屡、胆屡、胃肠吻合口屡、腹腔内脓肿犯勺晚期PPH定义为非侵蚀性PPH。非侵蚀性PPH的原因包括：血管内的溃疡、腹腔内引流管造成的小血管损伤和假性动脉瘤。根据目前的研究，假性动脉瘤破裂是造成晚期非侵蚀性PPH的常见原因。在非侵蚀性环境中，假性动脉瘤形成的确切机制仍有待研究，可能的解释是：在血管骨骼化过程中，外科设备引起动脉内膜损伤的医源性因素，这些动脉

14、损伤在手术中很难被发现，当患者术后血压持续升高时，假性动脉瘤在血流冲击下逐渐增大，压迫周围组织，引起腹痛，最终破裂9。介入治疗是目前控制晚期PPH和实现血流动力学稳定的首选治疗方法，在临床活动中，动脉血管造影始终是鉴别出血部位和治疗PPH患者的必要手段,特别是对于非侵蚀性PPHo当动脉出血速度超过051.0m1/min时，发现造影剂的溢出即可证实出血部位。造影发现血管壁不光滑、血管痉挛和假性动脉瘤形成时，则可标记为可疑出血部位。在出血点的近端和远端各放置一个弹簧圈，以进行出血点的旷置，但会影响远端脏器的血供情况，容易造成远端脏器缺血口0。对于胃十二指肠动脉残端的出血，若残端长度05cm,可以考

15、虑行残端栓塞而无缺血顾虑，但容易出现栓塞不完全牢靠、线圈压迫和移行脱落等问题，极易导致再出血。所以栓塞止血并不作为血管内介入止血的首选方法。覆膜支架已成为治疗术后出血的方法并日趋成熟11。支架修复最明显的优点是保留了动脉血流。考虑到支架修复技术理论上优于动脉栓塞，我们应该将这些出血情况分为两种类型：阳性出血部位和无法明确的出血部位。如果出血部位容易处理，应毫不犹豫地使用支架进行修复；但当出血部位位于多个分支血管之间时，覆膜支架有封闭临近分支血管的风险，对支架长度和操作技术要求较高，应考虑暂时栓塞出血部位近端。如果出血部位难以发现，紧急剖腹手术可能是控制出血的更好选择。当患者腹腔内没有侵蚀性因素时，血管内介入治疗可实现持续彻底止血,避免创伤较大的二次开腹手术。当侵蚀性因素存在时，血管内介入治疗仍可用于确定出血部位并暂时止血，但由于侵蚀性因素仍然存在，容易诱发再次出血及