静脉淤血在心脏手术相关急性肾损伤中的研究进展2023.docx

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1、静脉淤血在心脏手术相关急性肾损伤中的研究进展2023急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是心脏外科手术后常见的并发症,有研究发现，心脏手术后AKI发生率高达30%o术后AKI对患者是一个致命的打击，不仅增加患者的住院时间和病死率，而且随着AKI严重程度的进展，从肾脏替代治疗或轻度AKI中恢复的患者，在随后的几个月和几年中进展为慢性肾脏疾病的可能性比没有发生AKI的患者更大。改善全球肾脏病预后组织将AK1定义为术后48h内Cr绝对值增加26.5mo11,术后7d内Cr升高至基线值的1.5倍,6h内尿量持续低于0.5mhkg-Vh-K另外，心脏手术的患者在术后790d内会出现急

2、性或亚急性肾脏损伤和(或)肾功能丧失。有文献提出了急性肾脏疾病这一概念，区别于慢性肾脏疾病，急性肾脏疾病反映AKI后肾脏病理生理的进展过程，同时在接受CPB心脏手术的患者中，只有静脉淤血与急性肾脏疾病相关。1心脏手术相关的静脉淤血局部组织或器官静脉血液回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管中，简称为静脉淤血。从生理学角度来看，肾脏是一个血供丰富的低阻力通道,肾静脉淤血使肾脏后负荷增大，直接影响这个低阻力环路的肾脏灌注压。CVP是评估和量化静脉淤血的良好指标。一项预测AKI的相关血流动力学研究表明，CVP可以代表肾脏后负荷，CVP升高代表肾脏阻力升高，使肾脏灌注压降低从而损伤肾功能。近期的一项回顾

3、性队列研究显示，静脉淤血与AKI有关,主要的暴露因素是CVP和MAP,研究者将CVP分为12、16s20mmHg(1mmHg=O.133kPaB组,MAP分为55s65s75mmHg3组，结果发现在术后90d内，静脉淤血使术后AKI患者需要进行肾脏替代治疗的风险增加8%17%0静脉淤血在心血管疾病患者中很常见，与肾功能受损相关，并且与全因病死率独立相关。有研究显示，心脏疾病患者术前静脉淤血与肾功能损伤和病死率相关,右心导管术患者的CVP和肾小球滤过率显著负相关，当CVP值6mmHg时，这种联系更加显著。1opez等研究认为，CVP在心脏外科手术术中诱发急性肾功能不全上起着关键作用，该研究纳入4

4、25例接受心脏手术的患者，静脉淤血被量化为手术期间CVP,结果显示CVP高于12mmHg,AKI发生率增加6%;CVP高于16mmHg,AKI发生率增加12%;CVP高于20mmHgzAKI发生率增加30%o1i等研究显示，术后的静脉淤血与AKI具有相关性，此项研究共纳入3564例患者，分为高CVP组(CVP10.9mmHg)和低CVP组(CVP10.9mmHg),结果显示在冠状动脉旁路移植术后前24h内，平均CVP10.9mmHg与术后AK1风险较高独立相关高CVP组患者的AK1发生率较高42CX28.2%)/349(16.8%),P65mmHg和CVP在1215mmHg以及保证氧气的输送、

5、肾脏的血流以及氧供，避免肾脏低灌注。对于心脏手术患者的静脉淤血防治。首先，在许多情况下，静脉淤血的治疗主要是利尿治疗，以减少静脉容量以及减轻肾脏后负荷。一项前瞻性观察试验将1941例CPB下进行心脏手术的患者分类为高CVP(10mmHg)组和低CVP(10mmHg)组，结果发现高CVP组的AKI发生率更高(43.3%比7.5%,P0.001),并且高CVP被确定为独立危险因素，这说明控制CVP是降低心脏手术后AKI发生率的一种有效措施。其次，减轻肾静脉淤血为治疗AKI提供新思路和新方法，肾脏是一个被包膜包裹的器官，扩张空间有限。因此，设想减轻肾静脉淤血可以减轻肾淤血肿大，从而降低肾脏受压程度和

6、肾损伤，需要开展进一步临床研究来探索其疗效。术中早期诊断肾静脉淤血也至关重要,静脉血流多普勒分析是一种新兴的床旁技术，可以反映肾脏血流，评估和分级静脉淤血，因此临床医师能更早地识别出患者的肾静脉淤血，早期进行干预，从而改善肾功目前针对肾静脉淤血分子机制的防治还在探索中，相关药物的临床研究取得了进展。Shan等的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究结果显示，麻醉诱导后立即静脉注射右美托咪定04mgkgfh-1,拔管后以0.1mgkg-1h-1维持至24h,可以降低心脏手术相关的AKI的发生率。对于已经发生的AKI,其治疗一方面是进行保守治疗，使用利尿剂，控制液体平衡；另一方面对于严重AKI或少尿肾功能衰竭的患者，肾脏替代治疗是唯一有效的治疗措施,包括使用血液透析、血液滤过。4总结和展望静脉淤血在心脏手术相关的AKI的发生、发展中起着关键作用。静脉淤血导致AKI的机制研究主要集中在病理生理方面，而分子层面的机制目前还在探索之中，未来可以通过干预这些分子层面的机制预防AKIo利用术中血流动力学预测术后肾损伤的模型尚未建立，而CVP是量化静脉淤血的良好指标，未来可以将血流动力学纳入预测模型中，AKI的预测精准度将大大提高，可以在临床中识别高风险患者，提高医疗质量。确定一种预测肾静脉淤血的方法可能有助于开发和评估不同的治疗策略。