三类人员安全生产考核申请表.docx

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1、三类人员安全生产考核申请表申请人（签名）：人员类别：所在企业名称：申请日期：申请类别：首次申请延期申请XX市住建局制填表说明一、本表用于申请办理XX省建筑施工企业三类人员考核合格证，申请人必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予受理。二、填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。三、“人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。四、“所在企业”为本人当前所在的独立法人企业，填写时需填写企业全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致。五、申请时，需将表中涉及的所有证件原件交

2、建管处办事大厅报名窗口核验，并提供加盖企业印章的复印件一套。所附资料必须装订成册，列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致,表一不能双面打印。六、申请人提供两张照片一张本表用，一张安全生产考核合格证用。七、本表可在XX建设信息网XX下载后用A4纸打印。所在企业名称企业联系电话通讯地址邮政编码企业资质等级及范围申请人情况姓名性别（一寸彩色照片两张）职务出生年月技术职称本岗位工作年限专业学历参加工作时间执业资格联系电话身份证号近五年工作简历（起止日期、工作单位、所任职务）企业考核意见企业（盖章）企业法定代表人（签名）：年月日基本情况表一说

3、明：企业对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。安全事故和安全教育培训情况表二近三年所在企业（项目）安全事故情况序号事故项目名称事故发生时间项目经理安全员死亡人数重伤人数备注近三年申请人安全教育培训情况序号培训日期学时培训I部门主要培训内容说明：企业主要负责人及安全机构管理人员应填写本企业近三年全部重伤以上安全事故情况，项目负责人及项目安全员应填写所属项目的所有重伤以上安全事故情况。安全事故包括责任事故和非责任事故，对非责任事故应做出说明，并附事故调查报告和结案批复。初审员年月日复审员年月0负责人年月日说明：1、对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，将认定为该项工作达不到要求。2、安全生产知识考核需附安全生产知识考试合格证。XX省建筑施工企业三类人员安全生产考核申请名单一览表申报企业：（盖章）总人数：人其中：企业主要负责人人、项目负责人人、专职安全生产管理人员人第页共页序号姓名身份证号性别企业名称（全称）人员类别报名时间备注1填写人：联系电话：本页应附Exce1电子文档一份。