周末学生家庭体温日检测及“家长、学生活动轨迹”记录表.docx

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周末学生家庭体温日检测及“家长、学生活动轨迹”记录表姓名日期检测时间体温（保留小数点后一位）近1天内是否有发热、咳嗽、乏力等症状是否接触过疫区及境外人员活动地点（在家还是外出，外出（包括出村）要写清楚外出时间和回家时间）学生月日上午下午月日上午下午家长成员月日至月日学校:年级:家长签字:学生签字: