医院临床输血申请单.docx

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医院临床输血申请单姓名：性别：年龄：住院号：ABo血型：科室：床号：Rh血型：临床诊断：手术名称：既往输血史：。有。无输血反应：。有。无妊娠史：。有。无。孕。产输血品种及数量： 全血m1Rh阴性血m1普通冰冻血浆m1 新鲜冰冻血浆m1口手工分浓缩血小板u口机采血小板u 手工洗涤红细胞u悬浮红细胞u去白细胞悬浮红细胞u输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血手术时间：治疗用血输血时间：输血前检查：HB：HCT：P1T：A1T：HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。科室已送检查“输血免疫全套”标本，但检查报告未回。交叉配血记录献血员姓名血袋编码血型血液品种血液数量主测次测配血者配血时间说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。