中医诊断学：如何学习掌握并运用传统脉诊诊断疾病.docx

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1、如何学习掌握并运用传统脉诊诊断疾病对于学习脉诊者来说，最为困难的应该就是确定指下脉象的名字。在过去看来一直存在着十人十个结果的问题，因此我们很有必要清晰的、灵活的来学习传统脉诊，这样我们才能更准确的诊断疾病，提高临床治疗效果。如何学好脉诊并灵活掌握它、使用它呢？首先就是要清晰的认识脉是什么。简言之，脉涉及气血神机三个方面。而在这三个方面当中，我们首先探知的情况应该是脉气血的盛衰多少，而气血盛衰所反应出来的生机状态便是神。所以抓住气血的盛衰，是我们判断体质和疾病的最重要的也是最根本的方面。一、掌握脉象的纲要二十八部脉象看似庞杂，很难仔细分辨，但是如果能掌握了脉象的纲要,按部就班的一步一步的确定下

2、来，我们便会很容易从结果推断出人体气血的盛衰变化。下面我们将就脉的纲要来分别论述。浮沉之纲一一脉位这一纲领所指的是脉管管壁和皮肤骨骼之间的部位关系。在脉诊之时，我们从轻触皮肤开始，逐渐用力，直到按至骨骼层面。这一个纲领是一个竖向侧值，在这个过程当中，我们不仅要探知脉管的部位，同时要探知脉管上部的力度宽度和下部的力度宽度的不同，也就是表里气血的盛衰多少。在这一纲目里，所包括的脉象有浮、中、沉、伏四个层面。其中中层，以前医家著作皆没有记录，我们现在应该作为我们脉诊的一部分重要内容。若脉沉或者伏而有力为牢脉，无力细小则为弱脉。这样我们就可以清晰分辨这六种脉象了。迟数之纲一一脉率脉的迟数所指的就是至数

3、的多少。其包含的脉象由慢到快分别有：屋漏-迟-缓-数-疾-釜沸。其中缓脉为不快不慢一息四至的正常至数，如果不兼见脉形的改变，一般不是病脉。而各家所论述的主病的缓脉当和脉管紧张度松紧二纲的松脉相似，命名的混乱恰恰是造成学习脉诊困难的因素之一。因此我一般记录缓脉皆单一表示其至数，而对于因气血不足，外感内伤所造成的脉管松弛的脉象，我们当以松脉表示。虚实之纲脉力脉的虚实是指指下脉搏脉管内血液的充盈程度。脉管内血液充盈为实脉，若充盈度不足则为虚脉。其中由强到弱包括弹石-洪-实-缓-虚-弱-微。松紧之纲一一脉管脉的松紧说明脉管的紧张度。其中由强到弱包括了弹石-硬-紧-弦-缓（松）-濡弱。大小之纲脉宽所谓的

4、大小指的是脉管在指下所反映的宽度。其中包括洪脉、大脉、小脉、细脉等长短之纲一一脉长相应的这个是指的脉管在指下的长度。脉管超过寸关尺者为长脉，不满寸关尺者为短脉。清浊之纲一一脉流所谓清浊指的是脉管内血液流动的形态，若血液中无杂质，则脉来清，相反则浊。其中包括清脉、滑脉、浊脉、涩脉。掌握了以上脉象纲要之后，在诊脉的过程中，按照纲要由简单到复杂的仔细体会其脉的表现，辨别寸关尺的不同，边摸边记录，这样就会得出一个准确的辨证辨病结果。对于复杂的兼脉，多是由基本纲要脉所组成,如牢脉既是沉+大+实+弦的综合脉象，也就是说，这个脉象在脉位上处于沉部，在脉宽上属于大脉宽，在脉力上属于有力而内部充盈度较高，再加上

5、其管壁紧张度较高，就可以定为牢脉。这个脉象看似负责，其实完全可以一步一步的将其确定下来，因为它综合了沉大实弦脉的综合特点，所以它所主的疾病自然是里证+实证+气病+血病的综合病证。再如濡脉既是浮+细+虚，而脉虚+细不浮而在沉部则为弱脉。再有平脉的缓脉既是迟数之纲的缓+虚实之纲的缓+松紧之纲的缓，也就是说不浮不沉，不迟不数，不虚不实，不松不紧，不大不小，不长不短的“中道”之脉。革脉则是浮+弦+其脉的综合脉象。明白了脉的纲要，一下手第一步体会其是否浮沉，再体会其至数多少，然后看虚实，看松紧等，如此一一记录下来，结合部位，根据其脉的综合结果，便可得出复杂的兼脉主病，对于我们的客观辨证是很有意义的，也是

6、很有效果的，这点我希望读者能仔细的加以应用。二、掌握寸口脉定位根据前人的记载，结合本人经验，我特别推崇黄帝内经脉要精微论的“九十三字定位”。既“尺内两傍，则季胁也。尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者,胸喉中事也。下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。”唐山老中医刘易非先生也是对此九十三字倍加推崇，在其著作我之脉学观中不断反复强调其重要性。可惜的是老先生在其著作中并未详细的论述如何使用黄帝内经中的这段话，使得我们再一次失去了学习的机会，为此我在实践中不断体会，并从印证到应用，深

7、刻的体会到这九十三字的重要性和实用性。某日我遇一病人，其不言语而伸手让我把脉，我摸其脉右寸在浮取的时候，右寸以上靠近腕横纹的部分比其他部分要浮数而大一点，我想起了这九十三字中的“上竟上者，胸喉中事也。”我便对其讲：“你是嗓子痛吧？”对方连连称奇。我接着讲：“你是因为最近几天外感温热，咽痛，头痛，咳嗽，吐黄痰。”其连连称是。我接着摸其其他脉位，其右关脉浮，但按至指下正中全无感觉时，其脉最强点弱沉且点稍弦右点点弦，右尺可。左寸上浮数而洪，关较弱沉点弦，尺较极弱沉而虚弱。综合其脉象告知其外感温热咽痛头痛，咳嗽吐痰，口舌生疮，食多或食生冷硬物腹胀满，时胁肋气串，腰酸易痛且多左侧为重。其时正值春初，据此

8、左尺不足之象，结合其外感温热，故推断其为“冬不藏精”所致，为其开药数剂并嘱咐不可房事，调理数日而愈，后以填精调气之剂为蜜丸调养精亏以强壮之用。此九十三字虽然比较详尽，但是还有很多不足的地方。比如对于脑部疾病的认知就很缺乏，但根据恩师王光宇先生的经验，脑部亦出项在两寸,这是经得住实践的检验的。再如四言举要：“左脉候左，右脉候右”等古今脉学著述的论述，已经有人研究全息在脉上的应用了，笔者也在实践中不断的体会其价值所在，亦取得了一定的成果，所以小小寸口大有文章可作。三、掌握脉象的主病脉象不同，所主疾病自然有异。出现的部位不同，所兼的脉象不同所主的疾病也不同。很多脉书对于一个脉象的主病例举了很多，但据

9、我研究多为有一个脉象而兼其他脉象所主的疾病，这就不等于一个单一脉象所主的疾病。我们如果了解了单一脉象所主的疾病或者所反应的气血阴阳状态，再了解了其兼脉所主疾病的规律，我们就可以凭脉辨证了。当然脉象的主病并不是绝对的，事物发展到极点必然走向它相反的方向。如浮脉本主表证，为外感后气血趋向体表以抗邪的体现，但若整个脉管都浮起到皮表之下，也就是所谓的浮而无根，那便不再是主表的浮脉而是主里的浮脉了。再如涩脉，其本来所主的疾病是气血的淤阻，而若其脉涩兼微细虚弱，则为气血的亏损。所以任何脉象在单一出现的时候很少,大多会有兼脉存在，而初学者往往认为手下的脉象没有那么复杂，或者体会不出复杂的兼脉脉象，所以不能准

10、确的凭脉辨证辨病，因此掌握脉的纲要，按照纲要一步一步的分别体会，综合分析所得出的脉象，并熟悉各脉象的主病，以及在有兼脉存在的情况下主病的变化是中医工作者和学者的一项基本功，也是重要的技能。下面例举浮脉来说明一些问题:浮脉其主外感或者内伤后气血的一种向外运动的趋势。无论外感内伤，其反应的都是气血的向外运用。若以寸关尺为上下，根据浮脉出现在上还是在下，也反应了气血的上下运动盛衰。浮脉主表，但完全不等同于主表证。无论浮缓浮紧还是浮数都应建立在有力和无力，有根和无根的前提下，才能确定是否为表证。而王老师在传统脉诊浮脉主表证的基础上，进一步阐释了“浮下”的概念，说明了外感后外邪退却或者传变的趋势是可以通

11、过脉诊详细了解的，因此我们必须掌握。浮脉以有力无力来决定虚实，而且多以兼脉来决定疾病。浮为在表兼脉决，或为在里气欲绝。寸关尺中各不同，上下盛衰此为诀。1.主表浮+紧主伤寒，浮+松主中风等等，因各种脉书多有论述故不多言。这里应该说明的是:一、虚人未必都出现浮脉，因其气血亏虚，不足以外出以抗御外邪。二、若脉寸浮关尺不浮，一为外感早期，二为厥证气血上脱。其鉴别点在于外感的脉象不会出现弦劲盛大若弹石的情况，而薄厥等病气血上脱或上冲造成的危急病证则多存在类似情况。2.主里浮脉主里，多因兼脉的存在而确定。如浮而兼其是失血造成气无血摄而独亢的表现，浮而兼散则是虚劳之病到了重度的程度所出现的脉象。临证还需要仔

12、细鉴别，不可马虎大意，免得误将内伤病作为外感来治疗，造成不必要的损失。具体分部主病，推荐大家参看四诊抉微，以在此不再赘述。四、诊脉方法举例1、以“独”诊病法内经三部九候论：“帝曰：何以知病之所在？岐伯曰：察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病,独陷下者病。”2、按压诊病法将手指逐渐缓慢向下按压，这时体会脉管对手指的反作用力，根据其轻重可以判断患者血压的多少。3、冲压诊病法用手指快速冲击脉管，体会脉管充盈的时间，可以了解患者气血的盛衰情况。4、诊兼证或夹杂证法当脉象以某种脉象为主，而出现较主脉象轻的兼脉的时候既以主脉定主病，以兼脉定兼证或夹杂证。比如左寸脉虚细弱无力兼见

13、涩象，即为气血亏虚兼瘀血，治疗当以益气养血佐活血理气。而若是沉弦涩兼虚细，则为心阳不足气滞血瘀兼气虚血亏，治疗当以温阳理气活血少佐益气养血药。脉象稍有差异，则证型迥异，临证脉诊的重要性，在此也可以体现出来。1、诊副脉法临床上往往可以见到患者在主脉之外会出现不同的副脉，此种方法在图像诊脉法一书中有详细的论述，读者可以自行参考，在此不再赘述。五、复杂脉象的断定和分析临床上单一脉象的病人，很少碰到。大部分患者在就诊的时候，脉象已经是复杂的兼脉脉象，这个问题我已经在上节提出。那么，对于复杂的脉象，具体该如何分析，并且运用中医的辨证方法进行处方论治呢？又如何结合患者脉象开出合适的药方呢？这个问题，很多朋

14、友和老师都曾经问过我，我于临床也仅仅有一些初步的体会，今在此做一些简单的论述，望能抛砖引玉，和大家共同交流。脉诊虽然为三部，但是其细分下去可以分很多部位。其小无内，其大无外。比如左寸，我们从竖向上可以将其划分为寸上、寸中、寸下；从横向上可以划分为寸左、寸中、寸右；从浮沉可以划分为浮部、中部、沉部。我曾经看过一本叫中医天下的网络小说，其在描述联系脉诊技术的时候说用小米放到指头下面，小米上面盖上一层薄膜，用指头的感觉和心脑来识别下面究竟有多少小米，这不是做不到的，只需要我们动手去练，去实践。所以在方寸寸口部位，我们是可以体会出很多情况的。如果再能结合中医理论，根据阴阳五行的关系盛衰生克等情况，便可

15、以更详细准确的判断出病情，并可以判断出预后，这一点各家脉书很少论述，故在此我提出来供大家商榷。1、六部生克定病情六部脉，左寸为心，为火；关为肝胆，为木；尺为肾精，为水。右寸为肺，为金；关为脾胃，为土；尺为肾气，为真火。若左寸洪数有力而右寸细数无力则为火胜金，患者若有咳嗽吐血吐脓，当在治肺的同时更加清心除热之药。再如左关弦而有力，右关虚弱而大，则患者为土虚木乘,临床可见虚胀纳差，腹痛泄泻。若其人左尺脉沉弱不起，右尺脉亦不起而沉，那么根据起程度不同，患者必见不同程度的阳痿早泄。若其人左尺不足，左寸无力可见督脉亏损，肾腰脑颈椎之症可见。若患者本为心阳气亏损，今反见右寸滑涩而实，此为反侮，可因夜间急性

16、心肌梗死而死。综上所述，六部皆有五行属性的归属，根据其脉象的盛衰虚实，依据其五行生克，多可于临床有所实效。2、阴阳盛衰知生死关前为阳，关后为阴。关者，阴阳之关。临床没见上盛下亏之人，两尺脉不足，两寸脉有余。再如右寸滑而不足，尺脉反浮弦无力，必是元阳亏损重症。再如肝脉小缓而出现肠潞，则预后较好。伤寒论辨脉法第一：“凡脉大浮数动滑，此名阳也；脉沉涩弱弦微，此为阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”则是从病证和脉的相互阴阳关系上来判断生死预后的。3、标本虚实缓急定治则如文魁脉学所举各类脉象皆有对标本缓急虚实的权衡，在权衡孰重孰轻，孰先孰后以后，订立治则和治疗步骤，这样才不至于虚虚实实，伤人身心，希望大家参看。部位脉象生克分析法举例不同的脉象出现在相同的部位，或者相同的脉象出现在不同的部位，其所主的疾病自然不同