临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-7.呼吸困难.docx

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1、临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-7.呼吸困难问答题1简要病史：女性，70岁，心前区疼痛伴呼吸困难6小时。本例患者最可能是急性心肌梗死。病史采集要点：（总分1（江南博哥）5分）正确答案：详见解析参考解析：1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素。（2分）呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咳粉红色泡沫样痰。（2分）发病诱因及有无发热和休克等伴随表现。（2分）饮食、睡眠和二便情况。（2分）诊疗经过（2分）是否到医院看过，做过哪些检查。（1分）治疗情况如何。（1分）（2）其他有关病史（3分）药物过敏史。

2、（1分）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况。（2分）2.问诊技巧（2分）（1）条理性强、能抓住重点。（1分）（2）能够围绕病情询问。（1分）问答题2.简要病史：女性，23岁。胸痛7天，呼吸困难3天，胸部X线片示左侧中等量胸腔积液。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。胸痛：具体部位、性质、程度、起病急缓、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸及体位的关系）。呼吸困难：程度，有无夜

3、间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动和体位的关系）。伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查。治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无肺结核患者接触史，卡介苗接种史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题3.呼吸困难的概念正确答案：详见解

4、析参考解析：是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绢，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。问答题4.简要病史：女性，48岁。呼吸困难2个月，加重3天急诊就诊。既往患有心脏瓣膜病18年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无劳累、情绪激动、心律失常、感染。呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳泡

5、沫痰、咯血，有无双下肢水肿。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如胸部X线片、心电图、超声心动图。治疗情况：曾用过何种药物，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：心脏瓣膜病诊治情况，有无上呼吸道感染及关节炎病史，有无外伤及手术史，月经生育史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题5.简要病史：男性，55岁。胸闷、气短、不能平卧2天急诊入院。既往患有高血压病12年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史

6、根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张、心律失常。呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素，胸闷程度。伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳泡沫痰，有无乏力、头晕、心悸，有无胸痛，有无双下肢水肿。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如心电图、胸部X线片、血常规、肝肾功能检查。治疗情况：曾用过何种药物，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：高血压诊治情况，有无慢性肺部疾病、心脏病、慢性肾病、贫血、糖尿病病史，有无吸烟史。3.问诊技巧条理性

7、强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题6.简要病史：男性，60岁，突发胸痛及呼吸困难2小时，冠心病史5年。本例患者最可能是急性心肌梗死、急性左心衰竭引起呼吸困难，相关的病史采集应包括：正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病的诱因：激动、劳力、呼吸道感染。（2）呼吸困难起病的速度、程度，与体位的关系。（3）胸痛的部位、性质、范围、有无放射，疼痛与呼吸、咳嗽、体位的关系。（4）伴随症状：有无发热，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿。（5）患病以来大、小便情况，饮食情况。2.诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查，特别是心电图、胸片。（2）治疗情况如何，有无使用硝酸甘油

8、等。（二）相关病史1药物过敏史。2.与该病有关的其他病史以往冠心病的症状、诊断和治疗的具体情况。有无高血压、高血脂、糖尿病、结核病史。有无下肢深静脉血栓病史或危险因素（如肿瘤、卧床、长途旅行等）。吸烟史和饮酒嗜好。问答题7.简要病史：女性，20岁，间断咳嗽、憋气半月余。过敏性鼻炎5年。本例患者最可能是支气管哮喘引起的呼吸困难，相关的病史采集应包括：正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。（2）呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式（有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系）。以往有无

9、类似发作。（3）咳嗽的程度、昼夜规律。（4）伴随症状：有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。（2）治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何？（二）相关病史1药物过敏史过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。2.与该病有关的其他病史有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。问答题8.简要病史：患者，女,35岁，突发性胸痛、憋气、咯血小时。初步诊断：肺栓塞正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问发病诱

10、因：长时间坐位、长期卧床、手术等。（2）胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的持续时间及与呼吸和体位的关系。（3）咯血的颜色、量。（4）呼吸困难的程度，加重和缓解的方式。（5）伴随症状：有无发热、咳嗽、下肢水肿。2.诊疗经过是否到医院看过，做过哪些检查：如胸部X线片、肺功能等。（2）治疗用药情况。（二）相关病史1有无药物过敏史。2,与该疾病有关的其他病史既往有无心、肺疾病史，有无结核病史，有无肿瘤、创伤及手术史，个人职业，有无服用避孕药。问答题9.呼吸困难的因及临床表现正确答案：详见解析参考解析：（1）肺源性呼吸困难：由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降

11、低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。吸气性呼吸困难：由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。呼气性呼吸困难：由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。混合性呼吸困难：见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。（2）心源性呼吸困难：由循环系统疾病所引起，主要见于左心或

12、右心功能不全。心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺淤血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。（3）中毒性呼吸困难：见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒），高热，吗啡、巴比妥类药物中毒等。常见：酸中毒-KUSSu1呼吸。尿毒症-呼出气有尿（氨）味。DM酮症酸中毒-呼出气有烂苹果味。高铁血红蛋白血症，氧化物中毒-呼吸深快。脑水肿，呼吸中枢抑制，镇静催眠药、麻醉药中毒-Cheyne-Stokes呼吸、BiOtS呼吸。（4）血源性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒

13、等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。（5）精神神经性呼吸困难颅脑疾患-呼吸变慢、变浅，常伴鼾声和严重呼吸节律异常。瘠症-呼吸浅表、频数。问答题10.呼吸困难的伴随症状正确答案：详见解析参考解析：发作性呼吸困难伴弥漫性哮鸣音：支气管哮喘。伴一侧胸痛。伴发热。伴咳嗽，咳脓痰。伴咳嗽，大量浆液性泡沫痰：急性左心衰竭、有机磷中毒。伴意识障碍。问答题简要病史：女性，20岁。皮肤黄染3天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无不洁饮食、劳累、饮酒、服用药物、进食特

14、殊食物。皮肤黄染：发生部位、颜色，有无巩膜黄染、皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便：尿色、尿量，粪便性状（如有无白陶土样便）。伴随症状：有无发热、寒战，有无腹胀、腰背痛、食欲不振、厌油腻食物，有无恶心、呕吐、腹泻、乏力。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝炎病毒标志物检查、肝功能、腹部B超。治疗情况：是否用过保肝、利胆类药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来睡眠及近期体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无肝胆疾病、胰腺疾病、血液病病史。有无传染病患者接触史，有无输血史及手术史。有无疫区居住史。有无饮酒嗜好。月经史。有无遗传性疾病家族史。3.

15、问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题12.简要病史：男性，18岁。反复喘息15年，加重3天门诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：详见解析参考解析：1现病史根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无接触过敏原、上呼吸道感染、剧烈运动、服用阿司匹林等。喘息特点：本次发作的严重程度、持续时间，加重或缓解因素，与体位的关系，有无夜间发作，以往喘息发作的特点（诱因、有无季节性、程度和发作频率）。伴随症状：有无咳嗽、咳痰、发绢、咯血、胸痛，有无发热，有无心悸、水肿、大汗、意识障碍。（2）诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片、肺功能（支气管舒张试验）、心电图、血气分析。治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素和支气管舒张剂，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。2.其他相关病史有无药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病、肝病、肾病及糖尿病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。家族中有无类似疾病及其他过敏性疾病病史。3.问诊技巧条理性强，能抓住重点；能围绕病情询问。问答题13.【简要病史】女性，64岁。间断憋气10天门诊就诊。有高血压病病史18年，血压控制不理想。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1