一例伴肾功能衰竭患者缩窄性心包炎手术麻醉处理.docx

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1、一例伴肾功能衰竭患者缩窄性心包炎手术麻醉处理01病史资料患者，女性，24岁，身高172cm，体重48kg ,既往有慢性肾功能衰竭伴继发性高血压.贫血病史10余年，行腹膜透析7年，2021年7月出现腹腔感染改行血液透析，每周3次。辅助检查发现肾萎缩、肾囊肿、肾结石伴血尿1月余。2022-1月，因甲状腺癌行甲状腺癌根治术，术后出现甲减,采用甲状腺素片替代治疗。2022-2月：在本院血液科住院时突然发生意识不清，咬舌，全身抽搐，住院期间复发4次，出院后又复发4次，每次持续35ndn后可自行缓解，诊断为癫痫，口服“左乙拉西坦片” 2片/次，每日2次治疗。2022-3-25：患者在我院进行透析治疗时又出

2、现意识不清，咬舌，全身抽搐症状，继而呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏，20min后意识恢复并好转，抢救期间患者出现大便失禁，复苏lh后呼吸循环在药物支持下较为稳定，为进一步生命支持收入ICU继续治疗。入院诊断：L呼吸心跳骤停复苏后;2癫痫;3 .慢性肾脏衰竭；4 .左侧肾占位性病变;5 .甲状腺功能减退症；6 .中度贫血；7 .双侧肾结石；患者入院后：在术前针对各种疾病进行了长达27天的相关治疗。2022-3-30和2022-4-7两次转至肾内科进行专科疾病治疗；2022-3-31 （患者出现精神行为异常）2022-4-14 （患者出现胸闷憋喘，胸痛，胃部不适，吸氧条件下SpO284% , HR1

3、26次/分，血压波动于100 70/60 40mmHg ,查CT示心包大量积液及右侧胸腔积液增多）转回ICU加强治疗。2022-4-16 :经胸超声心动图检查示大量心包积液，请心内科会诊的意见为心包内有大量纤维，不排除肿瘤转移可能，不易穿刺引流，需注意容量的出入。当日晚对患者行超声引导下心包穿刺术，放置引流管，引流出血性液体，约30ml ,患者喘憋症状改善不明2022-4-20 :患者出现呼吸急促，憋喘，躁动，经无创呼吸机辅助通气，氧合维持不佳，脉搏氧饱和度持续下降，充分镇静肌松，予以气管插管行呼吸机机械辅助通气。2022-4-21 :拟在全身麻醉下行体外循环辅助心包剥脱术。术前日辅助检查:I

4、II常规:中度贫血、红细胞分布宽度异常、白血球T等。血生化：肌酊,尿素氮T、胱抑素CT等。心肌酶谱：NT-proBNP异常T、超敏肌钙蛋白T等。血气分析：中度贫血、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、氧合指数降低、低钾血症等。CT检查：心包及右侧胸腔积液增多，两肺渗出加重；肝脏肿大，腹水增多，腹盆腔水肿加重；（3）双肾萎缩，多发肾囊肿及肾结石；胆囊结石等。术前床旁胸片：病史特点:肾功能衰竭病程较长，常年肾透析治疗，已发生相关的并发症（中-重度贫血、低蛋白血症、尿毒症性心脏炎、水电解质酸碱平衡紊乱）；大量心包积液，心脏充盈受限，体静脉淤组织血水肿（肺渗出、胸腹盆腔积液）；心脏骤停病史，心肌损伤（肌钙蛋白

5、升高、NT-proBNP升高）;长期癫痫病史；甲状腺功能减退病史;感染（白细胞显著增多、中性粒细胞比例显著增高）；已行呼吸机机械辅助通气。02术前评估采用指南推荐的心脏风险评估工具:RCRI风险评估：23456改良心脏风险指数评分（RCRI, 1999）充血性心力衰竭史脑血管疾病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）需要胰岛素治疗的糖尿病慢性肾脏疾病（血清肌酎 152.5 nmolL or 2mgdI经胸、腹腔手术或腹股沟以上大血管手术危险分级：I : 0个危险因素；II ： 1个危险因素；川：2个危险因素：IV： 23个危险因素。RCRI与心脏事件发生率危险分级心脏事件发生率（%）II川IV0.40

6、.96.611.0全美外科手术质量提高计划（NSQIP ）手术风险计算器( ):ASA分级：IV级RCRI评估：存在的危险因素23个，高风险，心脏事件发生率约11% （多用来评估心梗、肺水肿、室颤、心脏骤停、完全性心脏传导阻滞）；Gupta心脏风险评估：心脏事件发生率约4.38% （多用来评估心梗和心脏骤停）；麻醉处理入室情况：患者在使用镇静剂情况下保留自主呼吸带气管导管，简易呼吸器辅助呼吸进入手术室，入室后立即建立生命体征及麻醉深度监测，HR 82次/分，有创BP10640mmHg （已在ICU建立有创监测），CVP 22mmHg （已在ICU建立肾透析导管装置），SpO285% （入室即刻

7、），BIS 50o麻醉管理：由于患者尚有自主呼吸，给予顺式阿曲库筱20mg静注，继而7mgh持续泵注，接麻醉机吸纯氧人工控制呼吸，根据血气分析调整呼吸参数。艾司氯胺酮50mg分两次静注，每次静注25mg ,此后以50mgh速率持续泵注；依托咪酯16mg静注；舒芬太尼150g静注，临近手术结束追加50g,总量200g ；丙泊酚4mgkgh持续泵注。经肾透析导管装置静脉输液，晶体液1000ml ,红细胞悬液400ml ,输液总量1400ml ,经体外循环机超滤1400ml f出血量约为170ml ,尿量约600mlo间断给予去氧肾上腺素及米力农0.5gkgmin维持循环功能，碳酸氢钠100ml静滴

8、纠正酸中毒，利多卡因50mgh持续泵注。术中TEE配合手术处理：取前胸正中切口打开胸腔，见心血管波动较弱，心包较紧，打开心包，发现有纤维素渗出覆盖心脏表面，同时见暗黑色血性心包积液，TEE探查心包积液主要分布区域，引导术者钝性+锐性分离纤维渗出物，吸出心包积液约1000ml ,游离心包，左右侧至膈神经，上缘游离至上腔静脉及肺动脉反折，下缘至膈面，切除，手术顺利。术中麻醉平稳，术毕转送至ICU进一步监护治疗。术中TEE监测结果：升主动脉根部不增宽，主肺动脉略增宽；二尖瓣少量+反流（对合缘及前后交界处均有反流）；三尖瓣环扩大，三尖瓣少-中量反流，轻度肺动脉高压；双房大;大量心包积液，心包内大量纤维

9、网状结构，形成多个隔室;左室收缩功能正常;左室舒张功能显著下降（呈限制性舒张功能下降改变）：EA=2.0Ee, =11.92 EVp=2.42 ;TIS0.6 Ml 0.4PHILIPSTIS0.6 Ml 0.6Affiliated Mpltal of xuzh X7-2VAdultAffiliated hospital of xuzh X7-2tAduKPHILIPS:：MV Peak AVelVel 45.3 cPG 1 mmHg MV Peak E VelVel 88.4 cmPG 3 mmHgMVE/A 202 9MH2WF 15OSV4 0mm4 9cmTISO.6 Ml 0.6PH

10、ILIPSFR 6Hz16cmAffiliated hospital ot xuzh X7-2VAduHFR 73HZ17cm4 0MHC40POffPenPHILIPSC50POffGen MV E-F Slope 35.8 cV MV E-F Slope 37.2 cU4M I42 44 4MH；L：MV Peak A VelVel 5.29 cmPG 0mmHg MV Peak E VelVel 7.47 crPG 0 mmHgMV E/A 1.4器5 8MHzSV4 0mm37cmM4M15(-15 dcrrs-16.0-G。-16.0TIS0.6 Ml 0.6Affiliated h

11、ospital of xuzh X7-2tAdutt4 0MHjFR 73HZ17cmC40POff：MV Peak A VelewVel 6.12cr50%PG 0mmHg5 8MHz MV Peak E VelSV4 0mmVel 7.3 cr4 5cmPG 0mmHUMS15(-15 qcV-15.0-cmW W i f c-.0-16.0术后心包积液及网状纤维结构基本消失（下左图为术前，右图为术后）；术中三次血气分析结果:血气代码血气名称值皮面-BE12.8BEecfBEecfCa+Ca+1.20Ca+(7.4)Ca+(7.4)GuG石HC03HCO3-HCO3stdHCO3std15

12、.0HetHetK+K+4.0LacLac0.2叱Ja134SO2cSO2c1009TCO2TCO2THbcTHbc5.9TerrDlerp37.0pCO2pCO2385PHpH7.2CMPO2pO2441Cl-106FI0202p50p5031 41AaDpO2AaDpO2aApO2aApO2t02tO29.3Amon gap (K)Anon gap (K)O2HbO2Hb97.8COHbCC*1.8HHbFHbMetHbMetHb1.3静欢 动时透夜气血气代同BEecf血气名称BE(B)BEecf1值-11.5Ca+Ca+1.16Ca+(7.4)Ca+(7.4)GluGlu?5.0HCO3HCO3-HC03stdHC03std15.9HetHetK+K+3.8LacLac0.2Na+Na+134SO2cSO2c100.7TCO2TCO2THbcTHbcT 5.6TempTemp37.0p2pHpO2ClFIO2p0AaDpO2aApO2tO2Arion gap (K+)O2HbCOHbHHbMetHbpCO2PH_PO2c-ITFIO2P5OAaDpO2aApO2tO2Anion gap (K+)O2HbCOHbHHbMetHb36.67.244364弓匚二一106