专科手术麻醉之胸科手术麻醉.docx

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1、专科手术麻醉之胸科手术麻醉一、术前评估(一)肺功能评估1 .呼吸力学诸多呼吸力学的指标与胸科手术的预后相关，包括FEV1、FVC、MVV和RV/TLC等，这些指标常以预计百分比(如FEV1%)来表示。预测胸科术后呼吸并发症最有效的指标是术后FEV1预测值(ppoFEV1%),若其低于40%则发生严重呼吸系统并发症的风险增加，低于30%则表示风险极高。2 .气体交换一氧化碳的弥散能力(DLco)与功能性肺泡一毛细血管总表面积相关，是反映气体交换和预测围术期死亡率的有效指标。通过计算得出肺切除后DLco值(ppo DLco),若低于预计值的40%则预示呼吸和心脏并发症风险增加，若术前FEV1或DL

2、co低于20%的患者围术期的死亡率极高。3 .心脏呼吸的相互作用运动试验是评估心肺功能的“金标准”，最大氧耗量(V02max)是预测胸科手术预后的最好的指标。若术前V02max高于20ml(kg min)的患者很少发生并发症,而术前V02max低于15ml(kg min)的患者则术后并发症的发病率与死亡率较高。按照切除的有功能的肺组织的量可以预测患者肺叶切除术后的运动能力，若肺切除后最大氧耗量(ppo V02max)预测值低于10ml (kg min)可能是肺切除术的绝对禁忌证。目前其他一些简易评估手段如爬楼梯试验、6分钟步行试验等仍然非常常用。通常将20级、每级6英寸的楼梯作为一 “段”。如

3、果能爬5段楼梯则意味着V02max大于20ml (kg min)；能爬2段楼梯则V02max为12ml (kg min)；如果患者不能爬2段楼梯或爬23段楼梯其Sp02下降超过4%则表明手术风险非常高。6分钟步行距离测试(6MWT)也与V02max具有很好的相关性,6MWT的距离少于610米表明相应的V02max低于15ml (kg min)。4 .通气一灌注(V/Q)扫描V/Q扫描可以更精确地评估将要切除的肺或肺叶在术前的功能状况，特别适用于全肺切除的患者。术前FEV1%或DLco低于80%的拟行全肺切除的患者均应考虑进行V/Q扫描检查。(二)气管/支气管插管困难的评估麻醉医师对判别气管内插

4、管难易度的上呼吸道评估比较熟悉，而胸科患者都必须评估支气管内插管的难易度。放疗史、感染、呼吸道或肺部手术史均提示患者可能存在支气管内插管困难，气管镜检查、胸部平片、胸部CT检查等都是有效的预测指标。对于估计有插管困难的患者可以考虑清醒插管。（）单肺通气（OLV）中低氧血症的预测01.V期间低氧血症风险增加的相关因素包括：术前V/Q扫描发现术侧肺高通气或高灌注；在侧卧位双肺通气时Pa02较低；右侧开胸手术；术前肺量测定正常（FEV1值或肺活量）或限制性肺疾病；OLV时仰卧位等。二、胸科术中管理的共同原则（一）术中监测1 .氧合 胸科手术手术期间SpO2监测并不能取代间断测定PaO2的作用。OLV

5、前和之后20分钟需经动脉血气测定Pa02,以利于预测和判断OLV期间的低氧血症。2 .呼气末C02 （PETC02）监测PETC02能反映肺灌注及心排出量。OLV开始时，通气侧肺的PETC02通常会短暂下降，随着灌注的改善继而逐渐上升。但PETC02出现严重的（5mmHg）或者持续性的降低，则表明通气侧肺与未通气侧肺之间血流灌注分配不均，这可能是患者将在OLV期间出现低氧的一个早期预警信号。3 .体温监测由于单侧胸腔开放热量丢失，开胸手术期间体温维持是一个需注意的问题，尤其是老年或婴幼儿患者。提高手术室环境室温、输液加温、使用加温毯均是预防术中低体温的方法。（二）肺隔离技术为了保护健肺免受到对

6、侧的污染或者方便手术操作，肺手术和胸腔内其他器官的手术都需要肺隔离技术。实现肺隔离最常用的方法是使用双腔支气管内导管（DLTs）,另外还可以使用支气管堵塞器或单腔支气管内导管（SLTs）,如Univent导管。在DLT的使用中，首先应选择适当的型号，通常成年女性选择35或37号，成年男性选择37或39号。若选择DLT型号过大或者选择型号过小引起导管向远端移位造成DLT主干进入支气管，或者插入DLT过深时，均可能造成气道撕裂伤或破裂。适宜插管深度约为距门齿12+ （身高/10） cmo其次，通过纤支镜检查定位。对于左侧DLT,蓝色的支气管套囊的理想位置应位于左主支气管内、气管隆崎下约5mm处；通

7、过左主支气管应能够看到左上叶和左下叶支气管开 o对于右侧DLT,应确认右上叶支气管开口并显示三个孔腔（尖顶段、前段和后段）以避免堵塞。最后，支气管套囊过度充气、支气管处的手术操作、变动体位或头颈部伸展引起支气管套囊移动等原因均可以导致DLT的位置不当，一般可以通过纤支镜检查得以纠正。若DLT的位置理想而仍然出现手术侧肺萎陷不完全时，可放置吸引管进行负压吸引将加速肺的萎陷，之后必须撤除吸气导管以避免被缝合在切缘内。（三）OLV的管理胸科手术患者的气道反应性较高，因此为了避免支气管痉挛，应避免在浅麻醉状态下的气道操作和使用具有组胺释放作用的药物，可以选择丙泊酚或者氯胺酮进行静脉诱导。在麻醉维持中可

8、以选择具有降低气道反应性的麻醉剂，如丙泊酚、挥发性麻醉药等。尽管理论上所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制缺氧性肺血管收缩（HPV），但是研究表明在OLV期间使用现代挥发性麻醉药（异氟烷、七氟烷和地氟烷）低于或等于1MAC时对HPV的抑制作用较弱并是等效的，并且与使用全凭静脉麻醉相比，吸入1MAC现代吸入麻醉药物并不显著影响患者的氧合。为了尽快使手术一侧肺萎陷从而便于手术操作，OLV前可以使用纯氧通气彻底除氮。虽然氧化亚氮比氧气可以更有效地加速肺塌陷，但并不常用于胸科麻醉。原因包括：易引起下肺肺不张；增高肺动脉压；抑制HPV；禁用于肺大泡与肺气肿患者。2.通气策略由于持续使用大潮气量或者气道峰

9、压超过40cmII20增加通气侧肺急性损伤的风险，目前OLV期间趋向于应用小潮气量复合PEEP的方式，使气道峰压低于35cH20气道平台压接近25cmH200对于健康患者可以使用56mlkg理想体重的潮气量加上5cmH20 PEEP通气(COPI)患者不使用PEEP)，呼吸频率12次/分，以维持正常PaC02o对于具有肺损伤风险的患者，如肺大疱、全肺切除术或者肺移植术后，可以选用压力控制通气。4一般在肺切除术中，静脉补液以维持和补充液体丢失为主。容量管理原则为：围术期首个24小时液体保持正平衡，不超过20ml/kg；对于普通成年患者，围术期首个24小时晶体液不要超过3L；不需因第三间隙丢失而补

10、充液体；尿量0. 5ml (kg h)时不需要补液；如果术后需要增加组织灌注，更可取的是应用有创监测以及强心药物，而不是给予过多液体。4,缺氧性肺血管收缩(HPV)HPV是由于肺泡氧分压(Pa02)下降后刺激前毛细血管阻力血管收缩，导致血流从缺氧的肺局部重新分配的一种保护性。在LV中HPV表现为萎陷侧肺内肺动脉阻力的升高、肺内分流减少，血流通气良好的区域分布，因而缓解V/Q失调、改善低氧血症。人类HPV在最初30分钟迅速增加，然后缓慢增加大约2小时达到高峰。HPV受生理因素、疾病状态与药物的影响，抑制HPV的因素包括：充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤、使用钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠

11、、B 2受体激动支气管扩张剂、氧化亚氮与吸入麻醉药等。而胸段硬膜外交感神阻滞对HPV可能很少或者无影响，除非发生低血压和心排出量下降对氧合具有间接作用。5 .低氧血症的治疗多数患者的SP02在OLV启动后的10分钟降低非常快，在20-30分钟常常降至最低点，2小时后随着HPV增强，氧饱和度将趋向稳定或逐渐上升。若0LV期间SP02严重或突然下降应立即中断手术，重新双肺通气，待稳定后再查找原因。若氧饱和度逐渐下降，处理措施包括：确保Fi02为L0；应用纤支镜检查DLT或阻塞器的位置；停用强效血管扩张剂，如硝酸甘油等；确保最适心排出量，降低挥发性麻醉剂至1MAC；对通气侧肺应用补偿手法，保持气道压力在20cH20,持续1520秒，以减少肺不张的发生；对通气侧肺应用PEEP(5cmH20)通气；对非通气侧肺应用CPAP (l-2cmH20)通气；对非通气侧肺行间隙性再膨胀；对非通气侧肺行部分通气技术，如氧气吹入法、高频通气等；对非通气侧肺的血流进行机械限制。