2023十八项医疗核心制度-病历管理制度.docx

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1、十八项医疗核心制度病历管理制度定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。一、病历书写与打印基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

2、它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信*息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺，杜绝拷贝行为导致的原则性错误。客观是指记录患者客观存在的信*息;真实、准确是指记录的信*息与实际发生的一致;及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗

3、活动全过程相关信*息进行记录；规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。2 .病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。3 .实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。4 .病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称

4、应加引号。5 .疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。6 .各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。7 .各种表格栏内必须按项认真填写，无内容划一。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。8 .各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。9 .对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民

5、事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。10 .各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印。11 .电子病历

6、应及时提交、审核、打印，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等；严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。12 .入院记录（住院总病史）、首次病程记录、主治或上级医师首次查房记录、病危患者的病程记录、抢救记录、手术记录、第一次手术后病程记录、护理首次入院评估单等病历内容，应在规定时间内提交、审核、打印、手签名，并保存在病历夹中；其余医疗、护理病历记录可以满页后打印，每周至少打印一次。13 .患者择期手术前、转科前、邀请他科会诊的病历应将全部电子病历内容书写、提交、审核、打印、手签名。14 .医患纠纷倾向的病历内容要随时提交、审核、打印、手签名。15 .各类知情同意书、医患沟通等

7、病历内容，应及时书写、打印、医患双方签字。16 .新入院急诊手术病人必须完成手术同意书、术前小结和术前医患沟通记录的打印并手签名，其他记录视具体情况而定，需要紧急抢救生命的急诊手术除外。17 .病历书写时限要求：入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成；首次病程记录应于入院8小时内完成；主治及以上医师应在首程完成后24小时内完成审签；新入院患者应连记3天病程记录，含首程；病危患者应随时书写病程，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟；病重患者应至少2天记录一次病程；病情稳定的患者应至少3天记录一次病程；主治医师首次查房记录应于入院48小时内完成；交班记录应于交班前完成；

8、接班记录应于接班后24小时内完成；有创诊疗操作记录应于操作完成后即刻书写；普通会诊应于申请发出后24小时内，会诊结束后即刻完成；急会诊应在申请发出后10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成；转出记录应于转出前完成；转入记录应于转入后24小时内完成；手术记录应于术后及时（当日、当班）完成；术后病程应于术后即时书写，连续记录三天；阶段小结或科室大查房应每隔30天记录一次；出院记录应于出院时及时完成；死亡记录应于死亡后及时完成，最迟不超过24小时；死亡病例讨论应于死亡后一周内完成；急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补

9、记时间。二、病历质量管理规定1 .病历质量管理的对象是病历。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2 .病历质量管理依据：中华人民共和国民法通则、中华人民共和国侵权责任法、中华人民共和国刑法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗质量管理办法、医疗事故处理条例、医疗纠纷预防和处理条例、医疗机构管理条例实施细则、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定（2013年版）、电子病历应用管理规范（试行）（2017版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）、住院病案首页数据质量

10、管理与控制指标（2016版江苏省住院病历质量判定标准（2015年版）13 .病历质量管理职能部门：医务部、门诊部、护理部等相关职能部门为病理质量管理职能部门。各部门各司其职，负责组织相应的住院病历、门（急）诊病历、病历中的护理文件、出院病案等的质量检查与考核工作。医务部下设的质量管理办公室会同各职能部门统一组织实施病历质量管理。4 .科主任为科室病历质量管理第一责任人，病历质量的直接责任人为主治医师。该诊疗组没有主治医师的，病历质量直接责任人则为该组中最低职称人员的上一级医师。5 .病历质量管理实行三级质控模式。各诊疗组在患者出院前完成一级质控；病区病历质量控制小组每月20日之前完成本科室上个

11、月出院病历的二级质控，并提出整改意见，质控量至少为出院病人数的10%以上。职能部门组织病历检查专家每月开展三级质控，每月抽取10%以上的运行病历和出院病历进行质控，其中死亡病历和自动出院病历为必查病历。妇科、产科、新生儿科、眼科、耳鼻咽喉科、烧伤整形科、神经内科需开展专科专病病历质控。6 .各病区成立病历质量控制小组。科主任任组长，设置质控医师3-5名，要求职称为主治及以上职称医师。每月负责检查本科室病历质量，质控过程中发现问题及时反馈各诊疗组并完善病历相关内容，重点检查危重患者病历、疑难患者病历、自动出院和死亡患者病历、四级手术患者病历、输血患者病历、使用高值耗材患者病历、住院超过30天患者

12、病历、非计划再次手术患者病历以及存在医患纠纷的病历,每季度对本科室存在的病历质量问题进行总结，提出整改意见。科室医疗质量与安全管理小组应有针对病历质量管理的活动记录。7 .医院成立病案管理委员会，下设专家组。负责全院住院病历、门（急）诊病历的质量管理工作；制定或修订病历管理制度和工作计划；督促检查病历质量管理制度的执行情况；对病历检查结果进行评估并提出改进工作方案；负责全院的病历书写规范的培训与指导；组织优秀病案评选工作；负责审议病案争议事件；每季度召开病案管理委员会，汇报病案管理工作落实情况；对病案质量管理方面的经验和成果组织推广与交流。病历质量检查专家应严格按照标准进行检查、评分和定性。8

13、 .电子病历信*息化质控：对电子病历实施动态控制与管理，增强电子病历质控工作的实时性、全面性和互动性，不断提升病历质量。医务部质控和科室内部质控发送的病历整改通知均会在医师工作站消息任务栏中提示，或者登陆科室整改通知、终末整改通知进行查询，须在三日之内完成整改。科室质控完成情况与病历整改情况将纳入科室绩效考核。9 .住院病历质量评分标准：住院病历质量的评分采用百分制和缺陷制相结合的方法。根据江苏省住院病历质量判定标准（2015年版），每份病历扣分15分为轻度缺陷，等同甲级病历；扣分达16-30分为中度缺陷，等同乙级病历；扣分之31分为重度缺陷，等同丙级病历（即不合格病历）；江苏省住院病历质量评

14、定标准（2015版）列出的18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）o10 .优秀病历和缺陷病历展示制度：每月1次，其中被作为缺陷病历展示的诊疗组所在的科室全体人员，包括本院医生、规培生、实习生等，需在张贴展示日起7个工作日内到展示地点进行观摩学习并签到，科室需在全体人员完成观摩学习后7个工作日内组织全科学习，对存在问题进行分析，该诊疗组人员需有发言记录，学习情况在科室医疗质量与安全管理小组活动记录本中体现，医务部对学习情况不定期进行督查。对年度内病历因缺陷累计展示超过3次的诊疗组，该诊疗组病历纳入每月病历质控必查范围直至病历质量有明显提升，并对该

15、诊疗组每月病历质控情况定期进行全院通报。I1病历质量考核：对问题病历的处理以直接责任人为主要对象，对重度缺陷发生频次较高的科室科主任给予警示，科主任必须制定科室整改措施并交医务部。病历质量管理中发现的问题与相关临床、医技科室关键业绩指标考核挂钩，与诊疗组全体医师定期考核挂钩，对直接责任人还可影响其晋升、晋级、年底考核等。病历质量检查中发现的问题、诉讼中被法院认定病历存在问题的、各级医学会鉴定认定病历存在的问题、卫生行政部门、学会和协会组织的各级检查中发现的问题、其他部门及个人在使用管理病历过程中发现的问题等均作为考核依据。实习生、研究生、规培生、进修生的问题由所在诊疗组的本院医师承担责任，对问

16、题严重者，通报教育培训处、医务部及相关职能部门，另行处理。12 .门诊病历管理：门急诊已全面实现病历电子化，门急诊医师出诊时需全部书写电子病历，包括首诊病历、复诊病历、病假证明书、诊断证明书、医患沟通记录、会诊记录等，患者签名使用电子签字板签名后保存在电子病历中，电子病历书写完毕后需及时进行病历签署。门急诊病历未采用电子病历书写或病历未及时签署的视为未完成。门诊部负责检查门急诊病历质量,对于不合格病历或空白病历按照日常关键指标和科主任任期目标责任书进行考核。三、出院病历归档和保存1所有病历执行72小时归档制，即患者出院后3个工作日之内应回收至病案室归档。住院病历3日归档率达100%。遇到法定节假日可适当顺延，但应在正常上班第一日归档，其中死亡患者的门（急）诊病历由医院存档。2 .部分病历如有病理报告、检查、化验报告单等未回报的情况，应先将