2024转移性透明细胞肾细胞癌的治疗：ASCO 指南.docx

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1、2024转移性透明细胞肾细胞癌的治疗：ASCO指南目的：为转移性透明细胞肾细胞癌(ccRCC)患者的管理提供建议。方法：专家小组进行了系统的文献回顾，以获得指导治疗建议的证据。结果：该小组考虑了以英文发表的同行评审报告。建议：转移性ccRCC的诊断应使用原发肿瘤或转移部位的组织活检，包括标记物和/或染色以支持诊断。应使用国际转移性RCC数据库联盟风险标准来指导治疗。细胞减灭性肾切除术可用于选择患有原位肾和有利或中等风险疾病的患者。对于那些已经进行过肾切除术的患者，如果他们没有症状且疾病负担较低，则可以提供初始阶段的主动监测。需要全身治疗的低风险疾病患者可联合使用免疫检查点抑制剂(IQ)和血管内

2、皮生长因子受体(VEGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI);应为具有中度或低风险的患者提供双药方案(未提供ICI或IQ与VEGFRTKI组合的建议)。对于选定的患者，可以根据合并症提供IQ或VEGFRTKI的单一疗法。Inter1eukin-2仍然是一种选择，尽管无法确定选择标准。还提供了关于二线和后续治疗以及骨转移、脑转移或肉瘤样特征的治疗的建议。强烈鼓励转移性ccRCC患者参与临床试验。更多信息请访问WWW.asco.org/genitourinary-cancer-guide1ines。可以根据合并症提供ICI或VEGFRTKI的单一疗法。Inter1eUkin-2仍然是一种选择，尽管无法确

3、定选择标准。还提供了关于二线和后续治疗以及骨转移、脑转移或肉瘤样特征的治疗的建议。强烈鼓励转移性CCRCC患者参与临床试验。更多信息请访问www.asco.org/genitourinary-cancer-guide1ineSo可以根据合并症提供ICI或VEGFRTKI的单一疗法。Inter1eUkin-2仍然是一种选择，尽管无法确定选择标准。还提供了关于二线和后续治疗以及骨转移、脑转移或肉瘤样特征的治疗的建议。强烈鼓励转移性CCRCC患者参与临床试验。更多信息请访问www.asco.org/genitourinary-cancer-guide1ineSo或1?肉瘤样特征。强烈鼓励转移性ccR

4、CC患者参与临床试验。更多信息请访问www.asco.org/genitourinary-cancer-guide1ineSo或1?肉瘤样特征。强烈鼓励转移性CCRCC患者参与临床试验。到2023年，美国将有79z000名患者（50,290名男性和28,710名女性）被诊断出肾癌，并导致13,920人死亡（8,960名男性和4,960名女性）。1透明细胞肾细胞癌（ccRCC）是最常见的RCC亚型，它仍然是发病率和死亡率的主要来源。1,2这种疾病一直是一种领头羊肿瘤类型，通常首先在ccRCC中探索新型疗法，并密切跟踪与基础生物学相关的发现。报告的III期研究的加速已经在治疗这种疾病的可用治疗方案

5、中产生了翻天覆地的变化。在转移环境中延长生存期甚至持久控制疾病的机会正在重塑这种癌症的发展轨迹，并提高提供最佳治疗计划的风险。这种快速发展为首次创建一套综合指南铺平了道路，以指导治疗选择和未来的转化发展，以继续推进转移性ccRCC的治疗。底线转移性透明细胞肾细胞癌的治疗：ASCO指南指引问题转移性透明细胞肾细胞癌(ccRCC)患者的最佳治疗方法是什么?目标人群转移性ccRCC患者。目标听众内科肿瘤学家、放射肿瘤学家、泌尿科医生、护士、其他医疗保健从业者、社会工作者、患者和护理人员。方法召集了一个专家小组，在对医学文献进行系统审查的基础上制定临床实践指南建议。临床问题1如何定义转移性透明细胞肾细

6、胞癌以及如何诊断？建议1.1o转移性ccRCC的诊断理想情况下应包括将原发疾病部位外获得的组织与原发组织学进行比较。组织学评估应包括ccRCC的常见标志物，包括配对盒基因8和碳酸酊酶IX(类型：循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强)。建议1.2。转移性ccRCC的放射学诊断可应用于选定的情况，例如已经确定肾细胞癌的先前诊断的设置，当转移组织不易通过活检获得时，或者当RECIST1.1可测量疾病明显时，尤其是在初始诊断的年份（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。临床问题2细胞减灭性肾切除术在转移性透明细胞肾细胞癌中的作用是什么？建议2.1某些转移性CCRCC患者（请参阅

7、实用信息）可能会接受细胞减灭性肾切除术（类型：循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。实用信息：选择的患者包括那些具有最佳国际转移性RCC数据库联盟（IMDC）风险因素的患者，他们可以在手术时去除大部分肿瘤负荷。一线治疗见图1.临床问题3转移性透明细胞肾细胞癌一线全身治疗的首选方案是什么？建议3.1o可能会为某些转移性CCRCC患者（见实用信息）提供初始主动监测策略（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。实用信息：选择的患者包括IMDC有利和中等风险的患者、疾病相关症状有限或无疾病相关症状、组织学特征良好、肾切除术和转移发展之间的间隔时间长或转移性疾病负担有限的患者。建议

8、32所有需要一线全身治疗的转移性CCRCC患者都应进行风险分层，分为IMDC有利（0）、中间（1-2）和较差（3+）风险组。3中危或低危疾病患者应接受两种免疫检查点抑制剂（ICI;即易普利姆玛和纳武单抗）的联合治疗，或一种IQ与血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（VEGFRTKI;类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。建议3.3o可以为需要全身治疗的有利风险疾病患者提供IC1联合VEGFRTKI（类型：循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。建议3.4。选择在一线环境中接受全身治疗的转移性CCReC患者，包括那些患有有利风险疾病或某些并存医学问题的患者，可以使用VEG

9、FRTKI或IQ进行单一治疗（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。建议3.5。在转移性CCRCC患者的一线全身治疗环境中，可考虑使用高剂量白细胞介素2（HD-I12）（参见实用信息）。尝试制定预测最有可能从HD-I12中获益的患者的标准未获成功（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。实用信息：必须权衡该方案的显着毒性与已在很大程度上取代该疗法的新型免疫疗法的关系。专家小组无法根据现有数据确定应优先接受该治疗的患者群体。专家小组确实同意HD-I1-2应该在经验丰富的大容量中心进行管理，并且首选参加临床试验。一线治疗见图1.临床问题4转移性透明细胞肾细胞癌的最佳二

10、线或后线全身治疗是什么？建议4.1o纳武单抗或卡博替尼应提供给单独使用VEGFRTKI后进展的患者（类型：循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。建议4.2o联合免疫治疗（例如纳武单抗和易普利姆玛）取得进展的患者应接受VEGFRTKI（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。建议4.3o在结合VEGFRTKI和IQ的初始治疗后进展的患者可以提供替代Vegfrtki作为单一药物（类型：基于证据，益处大于危害；证据质量：高；推荐强度：强）。建议4.4o对于经历有限疾病进展（例如，一个部位进展）的免疫治疗患者，可以提供局部治疗（放射、热消融和切除），并且可以继续免疫治疗（类型

11、：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。二线或更大的治疗如图2所示.临床问题5转移性透明细胞肾细胞癌转移导向治疗的最佳应用是什么？建议5.1。对于小体积转移性肾细胞癌患者，可以提供明确的转移导向治疗，包括手术切除（转移瘤切除术）、消融措施或放疗（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强的）。建议5.2o对于接受完全转移灶切除术的患者，不常规推荐随后的TKI（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。转移导向治疗如图3所示.临床问题6转移性透明细胞肾细胞癌的特殊亚型（例如，骨转移、脑转移和肉瘤样癌）的治疗应考虑哪些因素？建议6.1.1o转移性ccRCC出现有症状骨

12、转移的患者应接受骨定向放射治疗（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。建议6.1.2。当存在骨折或骨骼相关事件的临床关注时，应为转移性ccRCC骨转移患者提供骨吸收抑制剂（双瞬酸盐或核因子kappa-配体抑制剂的受体激活剂）（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。建议6.1.3。无法就骨转移的转移性CCRCC患者的最佳全身治疗提出建议；然而，我们的专家认为含卡博替尼的方案可能是首选（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：中等）。建议6.2.1o转移性ccRCC脑转移患者应接受脑部定向局部治疗，包括放疗和/或手术（类型：基于共识，利大于弊；证据

13、质量：高；推荐强度：强）。建议6.2.2o无法就转移性ccRCC和脑转移患者的最佳全身治疗提出建议（类型：基于共识，利弊比未知；证据质量：NA;推荐强度：强）。建议6.3。具有肉瘤样特征的转移性ccRCC患者应接受基于IQ的联合一线治疗（ipiimumab加nivo1umab,或者ICI加TKI;类型:循证，获益大于危害；证据质量：高；推荐强度：强）.特殊患者亚型如图4所示.其他资源附录表A1中提供了证据质量和推荐强度等级的定义（仅限在线）。更多信息，包括补充证据表、幻灯片集以及临床工具和资源，请访问www.asco.org/genitourinary-cancer-guide1ineSo方法

14、手册（可在www.asco.org/guide1ine-methodo1ogy获取）提供了有关用于制定该指南的方法的更多信息。患者信息可在上获得。ASCO认为，癌症临床试验对于告知医疗决策和改善癌症护理至关重要，所有患者都应有机会参与。指南问题本临床实践指南解决了六个首要的临床问题:(1)如何定义转移性透明细胞肾细胞癌以及如何诊断？(2)肾细胞减灭术在转移性透明细胞肾细胞癌中的作用是什么？(3)转移性透明细胞肾细胞癌一线全身治疗的首选方案是什么？(4)转移性透明细胞肾细胞癌的最佳二线或更后线全身治疗是什么？(5)转移性肾透明细胞癌靶向转移治疗的最佳应用是什么？(6)转移性肾透明细胞癌特殊亚型(

15、如骨转移、脑转移、肉瘤样癌)的治疗应注意什么？指南制定过程这一基于系统评价的指南产品由一个多学科专家小组开发，该专家小组包括患者代表、美国放射治疗学和肿瘤学会(ASTRO)的两名临床医生代表,以及一名具有健康研究方法专业知识的ASCO指南工作人员。专家小组通过电话会议和/或网络研讨会召开会议，并通过电子邮件进行通信。基于对证据的考虑，作者被要求为指南的制定做出贡献，提供严格的审查，并最终确定指南建议。指南建议的公开评论期为两周，允许公众在提交保密协议后对建议进行审查和评论。在最终确定建议时考虑了这些意见。专家组成员负责审核并批准指南的倒数第二版，随后传阅外部审核，并提交给临床肿瘤学杂志(JCo

16、)进行编辑审查和考虑出版。所有ASCO指南在出版前最终由专家小组和ASCO循证医学委员会审查和批准。该项目的所有管理资金均由ASCO提供。这些建议是通过系统评价制定的(检索PUBMED数据库至2023年10月15日，随后更新以包括截至2023年3月末的相关论文参见数据补充5,仅在线：文献检索策略）有或没有荟萃分析的系统评价、随机临床试验、其他相关研究设计和临床经验。根据以下标准选择文章纳入证据的系统评价：人群：转移性CCRCC患者干预措施：减瘤性肾切除术（CN）、一线治疗、二线治疗、针对转移性疾病的治疗、针对特殊人群（骨转移、脑转移和肉瘤样特征）的治疗。比较：放疗或放疗加免疫疗法与CNx手术或Nivo加IPi或Pembro1izu