医院感染管理手册.docx

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1、XX医院感染管理手册科室年度院感控办公室填写说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核及持续改进记录、院感办督查及年终评优依据，必须按时认真执行并如实记录。2、科室院感质控小组至少每季度召开1次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论并提出整改措施。3、科室院感质控小组按照医院感染管理质控项目每月自查1次，发现问题应做好记录并提出整改措施及时整改，一周后进行效果评价。4、手卫生依从性自查表每月自查1次，请在相应空档打“ ”或打“ X ”，并进行分析汇总存在问题及整改情况。5、各科室应妥善保存原始资料，环境监测报告单粘贴于每季度结果登记处,以备查验。6、本手册按年度编制，每年一册，

2、已填写的手册由科室护士长妥善保存。7、院感手册记录由科室院感质控小组成员负责完成。一、科室医院感染管理组织及职责1、科室医院感染管理质控小组成员2、临床科室医院感染管理小组的职贡3、临床科室医院感染监控医生职责4、临床科室医院感染监控护士职责5、医务人员医院感染管理职责二、医院感染管理小组年度工作计划三、各季度质控检查记录1、医院感染管理质量自查记录2、手卫生依从性自查记录3、手卫生依从性调查分析4、医院感染病例登记表5、职业暴露登记表6、职业暴露总结分析7、环境卫生学监测结果分析8、环境卫生学监测检验报告单9、季度医院感染管理质控会议记录四、科医院感染管理年度工作总结五、附件附件1.各类物品

3、常用清洁消毒规程附件2.医务人员职业暴露处置、报告流程图附件3 .科室环境卫生学监测项目和监测频次表附件4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测要求科医院感染管理质控小组成员组 长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组的职责1、根据本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程,并组织落实。3、配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测，防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时

4、改进，并做好相应记录。4、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理相关规定。5、负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。6、接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。临床科室医院感染监控医生职责1、检查督促科内医院感染监控计划的落实。2、负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。3、负责管理住院医师医院感染病例的上报和督促标本送检。4、负责对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。5、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结

5、。经常与院感办联系，出现医院感染流行暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。临床科室医院感染监控护士职责1、参与制定科室医院感染管理规章制度，负责本科室的消毒隔离督促检查工作。2、负责本科室对医院感染管理制度的贯彻执行。3、协助和督促医生医院感染病例的上报和送检标本。4、负责本科室每月或每季度的细菌学监测工作，发现问题及时协助护士长查找原因进行处理。5、负责督促落实本科室医疗废物的分类管理。6、负责本科室有关医院感染管理知识的宣传培训工作。医务人员医院感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒灭菌隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握医院感染的诊断标准。3、发现

6、医院感染病例，于24小时内报告院感办，并及时留取标本送病原学检验及药敏试验，积极查找感染源、感染途径，治疗病人，控制蔓延；发现有医院感染流行趋势时，以最快的方式及时报告院感办，并协助调查。4、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理应用。5、参加预防和控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。月医院感染管理质量自查记录批注1:注：自杏表有2页播打印12张，每月一张科主:任:项目标准检查对象及结果（执行打未执行打X、不适用打O）组织管理科室院感质控小组组织健全，成员知晓和履行自己职责，并就科室院感工作定期召开会议。科主任口护士长口质控医生口质控护士知识培训1

7、科室按照培训计划及要求定期组织培训。月计划 口签到口课件图片 考核 口试卷手卫生水龙头、洗手池光洁、无污垢。口护士站口医生办公室口男值班室口女值班室洗手液、手消剂配备齐全，在有效期内。口护士站口医生办公室口治疗室口换药室治疗车1 治疗车2口换药车口走廊口其他科室医务人员手卫生知识知晓率100%,掌握正确的手卫生方法口医生 口护士 口医技人员 其他消毒灭菌每日进行物表的清洁消毒，各室整洁，无积灰，无明显污渍。台面 口电脑口键盘口鼠标口电话口传呼器口地板口风口 口其它洁具数量充足，分区使用，按要求存放，消毒方法正确口台面口水池口抹布口消毒液口拖把口地板口其他无菌与非无菌物品分区存放，在有效期内使用

8、口无菌敷料 口无菌棉球 口换碗口无菌持物钳 口剪刀 口无菌包口碘伏棉球口酒精棉球口其他（）各种无菌液体注明开启时间，有效期内使用静脉输液2h 口皮试液2h 口封管液2h 口湿化液24h 口溶媒24h 其他消毒液注明开启时间，在有效期内使用小瓶装碘伏1周 口小瓶装酒精1周口其他 大瓶消毒液（未注明明确失效期）30天医疗物品消毒合格，密闭干燥存放口湿化瓶口止血带体温表呼吸机管道口其他消毒设备工作正常，消毒有记录，有定期维护记录口空气消毒机口紫外线灯口其他环境卫生及消毒效果监测每季度或每月进行环境卫生监测，报告单齐全，监测不合格有原因分析、改进措施及效果评价。月口医务人员手口物表口空气消毒剂口灭菌剂

9、口生物监测口化学监测口物理监测其它项目标准检查对象及结果（执行打J、未执行打X、不适用打。）无菌操作及职业防护医务人员无菌技术操作符合要求，执行标准预防（着装整洁，戴口罩、帽子等）操作项目口医生口护士 口实习生口进修生外科口罩帽子口手套口隔离衣口护目镜/面罩口其他医疗废物生活垃圾、医疗废物分类收集，包装符合要求，无混装、乱放，按时交接，有记录，资料保存3年；无流失，无科室人员截留、私藏现象。 一月日 月日 一月日隔离预防多重耐药菌患者按要求实施标准预防+接触隔离病历号口单间/床边隔离口手卫生器械专用口防护口环境消毒 医废处理传染病及特殊感染患者按传播途径实施标准预防+额外预防病历号口单间/床边

10、隔离口手卫生器械专用口防护环境消毒 口医废处理重点患者感控措施落实情况气管插管患者落实VAP预防核心措施病历号口床头抬高30-45。口每日评估 口腔护理1次6-8h 口手卫生口声门下吸引中心静脉插管患者落实CRBSI预防核心措施病历号口手卫生定期更换敷贴口最大无菌屏障 口擦拭接口 口每日评估留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施病历号口手卫生口尿道口护理留置3天者定时夹闭口保持引流密闭不常规进行膀胱冲洗普通尿管7T0天更换口集尿袋低于膀胱水平 口每日评估外科手术患者落实SSI预防核心措施病历号口术前洗澡口术日备皮口换药无菌操作口手卫生检查人:检杳时间:存在问题效果整改措施复查人:评价复查时间:lft雌俳d神雕脂一日霹腱沙要鹏一触,4骑献1蚣M藏人员Mfi福概,无酬懒理肪法福栅棺跚雕螂积娜环随后籽邨施秘n季度医院感染病例登记表批注5:一季度一张，打印4页观察时机数执行次数手卫生依从性手卫生方法正确数正确率存在问题记录人：记录时间：整改措施评价人:效果评价评价时间:本季住院人数：医院感染人数：医院感染率：住院号姓名性别年龄入院日期入院诊断感染日期感染诊断病原学检S病原体上报是否是否统计人：统计时间：R季度环境卫生学监测结果分析批注7:每季度一页暴露人数粘膜暴露人数锐器伤人数其他人数原因分析质控人：改进措施效果评价评价人评价时间