015.成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023版）.pptx

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1、成人肠外营养脂肪乳注成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南射液临床应用指南（20232023版）版）演讲人：wxgzh医学生文献学习目录目录0101.摘 要07.07.脂肪乳注射液的药物经济学评价03.03.指南通则05.05.脂肪乳注射液的输注及监测02.02.指南制定方法04.04.不同脂肪乳的临床药理特点及选择06.06.疾病分论摘摘 要要摘摘 要要脂肪乳是肠外营养中不可或缺的组成部分，临床应用中需了解其理化特性、药理特点、适应证及与其他营养素的相互作用等。合理应用脂肪乳可提供适当的能量供给并发挥药理作用，达到改善患者临床结局的目的。为规范肠外营养脂肪乳注射液的应用，中华医学会肠外肠内营养

2、学分会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组组织国内相关领域专家，参照最新临床指南编撰国际标准规范，通过检索国内外文献，汇总临床证据，应用德尔菲法并结合我国专家经验，形成成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023版），旨在推动肠外营养脂肪乳注射液的合理应用。关 键 词脂肪乳剂，静脉注射液；肠外营养；营养支持；治疗；指南摘摘 要要1962年瑞典学者Arvid Wretlind与外科医师Oscar Schuberth共同发表了脂肪乳注射液Intralipid临床应用报告，开启全成分肠外营养新时代，Wretlind教授被誉为“肠外营养之父”1。肠外营养脂肪乳注射液是肠外营养中不可或缺的组成

3、部分，在临床营养支持中已经广泛应用，但临床实践中仍存在对脂肪乳注射液理化性质、药理代谢、效用、不良反应等认识不足的现象，导致不规范应用。合理应用脂肪乳注射液不但能提供适当能量，而且有一定药理作用。为规范肠外营养脂肪乳注射液的应用，中华医学会肠外肠内营养学分会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组组织国内相关领域专家，参照最新临床指南编撰国际标准规范，通过检索国内外文献汇总临床证据，应用德尔菲法并结合我国专家经验，形成成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023版）（以下简称本指南），旨在推动肠外营养脂肪乳注射液的合理应用。摘摘 要要本指南遵循中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（202

4、2版）推荐的投票制定程序，在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2022CN597）。本指南中临床营养相关医学名词来源于2019年全国科学技术名词审定委员会公布的肠外肠内营养学名词2 3。指南制定方法指南制定方法文献检索文献检索本指南由执笔专家组应用“患者类型、干预措施或诊断试验、对照/替代措施、结局、研究设计（PICOS）”原则为导向，分章节设定关键词及检索策略（附件1）。在第三方检索机构北京万方数据股份有限公司协助下完成文献检索。主要检索2000年1月1日至2022年9月30日英文与中文文献，所应用的一级数据库包括PubMed、EMBASE、中国知网、万方医学，二级数

5、据库包括Cochrane Library。检索文献类型包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、观察性研究和共识意见。部分早期文献由执笔专家组检索补充。文献评价及制定过程文献评价及制定过程本指南依据推荐与评价分级系统（grading of recommendations，assessment，development，evaluation，GRADE）标准，由执笔专家共同进行文献筛选、证据质量和推荐强度评价（附件2）。GRADE标准将证据质量分为“高”“中”“低”和“极低”4个等级，推荐程度分为“强”（强烈推荐）和“弱”（一般性推荐）2个等级4。本指南提供的推荐意见不仅基于证据质量，还采用

6、德尔菲法进行专家调研和投票，投票设“强烈同意”“同意”“不同意”和“不明确意见，有建议”4个选项，每1项推荐意见获得75.0%的专家同意（包括强烈同意和同意）方达成共识，可以公布。文献评价及制定过程文献评价及制定过程本指南设置执笔专家组、初稿审定专家组、终稿投票专家组及工作秘书组。2023年3月6日至7月14日，指南执笔专家组完成初稿。7月14日，指南初稿审定专家组17名专家通过线下审稿会形式对初稿进行审阅。执笔专家组对专家提出修改建议进行总结修订，并由部分初稿审定专家再审定。2023年8月18日至25日，以中华医学会肠外肠内营养学分会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组委员为主体，由

7、50名专家组成终稿投票专家组，通过线上投票形式对推荐意见进行投票，共计回收有效答卷47份，回收率为94.0%，有效率为100.0%。本次投票推荐意见均75.0%的同意率，未再进行二次投票。执笔专家组对投票专家提出的修改建议进行再讨论并做必要修订，并由部分审定专家进行再审定，形成终稿投稿。本指南包含15条推荐意见。指南通则指南通则脂肪乳注射液的分类脂肪乳注射液的分类脂类广泛存在人体内，是细胞膜的组成成分。在营养方面，脂类能提供热量和必需脂肪酸，并能协助脂溶性维生素吸收5。脂类在小肠经胆汁中胆汁酸盐的作用，乳化并分散成细小微团后才能被消化酶消化。在十二指肠和空肠上段以脂肪酸形式通过肠黏膜，经淋巴及

8、门静脉途径进入肝脏，在肝细胞线粒体内代谢。脂肪酸根据碳链长度可分为短链（12C）脂肪酸。根据饱和程度，即是否含有碳碳双键，分为饱和与不饱和脂肪酸。不饱和脂肪酸如果只有1个双键，称为单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA），如油酸；有2个双键，称为多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA），如亚油酸、亚麻酸等。根据从不饱和脂肪酸碳链的甲基端碳位算起的第一个不饱和键位置，分为 3、6和 9脂肪酸。脂肪乳注射液的分类脂肪乳注射液的分类鱼油中主要为 3脂肪酸，大豆油中主要为 6脂肪酸，橄榄油中主要为 9脂肪酸。根据体内是否可

9、以合成，脂肪酸分为必需脂肪酸（essential fatty acid，EFA）和非必需脂肪酸。EFA因机体不能合成或合成太少，必须依靠外源性补充，主要是亚油酸和亚麻酸6。以上结构特点决定了脂肪酸在代谢、炎症反应、免疫应答、氧化应激、凝血机制、器官保护及创伤愈合等多方面的功能7。脂肪乳注射液是油、磷脂乳化剂、等渗剂和注射用水制成的稳定的水包油型制剂。油以TG形式存在。临床应用的脂肪乳注射液分类参考脂肪酸分类。根据脂肪酸碳链长短，分为长链脂肪乳和中/长链脂肪乳，后者根据碳链和三酰甘油键的结合情况，分为物理混合的中/长链脂肪乳和结构中/长链脂肪乳。根据油的来源，包括大豆油脂肪乳、橄榄油脂肪乳、鱼油

10、脂肪乳等。同时，随着临床需求的发展，还出现了多种油成分混合制剂，方便临床选择应用（表1）。脂肪乳注射液的应用指征脂肪乳注射液的应用指征规范化的临床营养诊断与治疗过程包括营养筛查、评定、干预及监测。营养风险筛查确定有营养风险的患者即有营养干预指征，包括营养师主导的营养咨询和膳食指导，以及临床医师（专科医师和营养医师）主导的医学营养疗法，包括口服营养补充、肠内营养和肠外营养。当无法通过消化道途径满足患者的营养需求时，即应考虑启动肠外营养，包括补充性肠外营养和全肠外营养8 9。在确定肠外营养配方时，葡萄糖和脂肪乳均为供能物质，糖脂比通常为6470。在重症、创伤、外科大手术等情况下，患者常合并应激性高

11、血糖及胰岛素抵抗，外周组织葡萄糖利用障碍，可适当降低糖脂比（55）10。此外，相对于葡萄糖，脂肪乳能量密度大，1g脂肪乳可提供9kcal热量，而足量的热量供给可达到良好的节氮作用，保证氨基酸成为蛋白质合成底物而避免分解供能。有研究结果显示：不给予脂肪乳的不完全型肠外营养会导致重症患者EFA缺乏，甚至与外科患者的围手术期病死率相关11 12。因此，脂肪乳是肠外营养中必要的组成部分。脂肪乳注射液的应用指征脂肪乳注射液的应用指征应用脂肪乳注射液的禁忌证及注意事项主要包括两部分，一部分是肠外营养相关禁忌证及注意事项，如血流动力学不稳定、严重疾病急性期（急性器官功能衰竭、急性血栓栓塞性疾病等）；另一部分

12、是脂肪乳应用本身的禁忌证及注意事项，需要在临床实践中结合患者情况给予处方。主要包括：（1）对制剂成分过敏。（2）脂代谢障碍及高TG血症。（3）凝血功能障碍：脂肪乳对于凝血功能的影响尚存争议，但严重凝血功能障碍，特别是高凝状态患者需慎用。（4）肾功能不全：肾功能不全患者的脂肪代谢功能下降，主要原因是脂蛋白脂肪酶和肝脏TG脂肪酶活性下降致使脂肪乳分解减缓，但由于肾功能不全时葡萄糖代谢异常，因此适当给予脂肪含量保证供能亦很重要，但应注意输注速度13。仅在肾功能不全需要严格控制液体量时，应慎用或禁用脂肪乳及肠外营养。（5）肝功能不全：相关内容详见后文疾病分论。脂肪乳注射液的应用指征脂肪乳注射液的应用指

13、征推荐意见1：脂肪乳注射液可提供能量及EFA，调节糖脂供能比例，并发挥节氮作用，是肠外营养中必要的成分。（证据级别：高；推荐强度：强；专家投票：强烈同意为89.4%，同意为10.6%，不同意为0，不明确意见为0）不同脂肪乳的临床药理特点及不同脂肪乳的临床药理特点及选择选择长链及中长链及中/长链脂肪乳长链脂肪乳大豆油脂肪乳的主要成分为长链甘油三酯（long chain triglyceride，LCT），其在补充能量的同时，可满足机体EFA需求。EFA缺乏常发生在长期低或无脂肪乳输入或脂肪摄入患者，通常持续时间13周即可出现，需每日补充含有亚油酸的脂肪乳，即每日能量需求的2%4%应由亚油酸供给。

14、大豆油脂肪乳中 6 3脂肪酸的比例约为71，6脂肪酸在体内主要代谢为二十烷酸（花生四烯酸），再进一步代谢为前列腺素、血栓素和白三烯等，这些促炎介质有增加氧化应激和全身炎症反应的风险14 15。中/长链脂肪乳包括由LCT和中链甘油三酯（medium chain triglyceride，MCT）物理混合而成的制剂（以下缩写为“MCT/LCT”）和LCT、MCT化学合成的结构脂肪乳（structured triglyceride，STG）。与LCT比较，MCT具有抗过氧化、促炎作用小的特点，对肝功能影响较小，并可调节免疫16 17。长链及中长链及中/长链脂肪乳长链脂肪乳由于MCT的脂肪酸碳链不含不

15、饱和双键，其代谢不依赖肉碱系统转运至线粒体，血清廓清和氧化速率均高于LCT，可快速供能18。此外，MCT代谢过程中产生的酮体可促进免疫细胞和肠黏膜上皮细胞增殖19。但MCT存在如下缺点：（1）EFA含量少，单独使用无法提供足够EFA。（2）代谢过程产生酮体，有引起酸中毒的风险。（3）可通过血脑屏障，有诱发中枢神经系统毒性的风险。因此，MCT并不适合作为唯一脂肪来源20。长链及中长链及中/长链脂肪乳长链脂肪乳STG是将等摩尔数的LCT和MCT混合后水解和酯化反应形成的混合物，其中约75%为混合链甘油三酯，即甘油上的三个碳键，与长链脂肪酸和中链脂肪酸随机结合，形成稳定的结构甘油三酯。相对于MCT/

16、LCT，STG代谢多为单一化合物代谢，不会由于MCT快速分解引起的体内LCT积累。3项纳入肠外营养患者的Meta分析结果显示：与LCT或MCT/LCT比较，STG可显著升高前白蛋白水平和Alb水平，改善氮平衡，升高游离脂肪酸浓度，降低TG、AST和ALT水平21 23。此外，有Meta分析结果显示：与MCT/LCT比较，STG具有提高细胞免疫和体液免疫功能的作用，表现在免疫球蛋白系列（IgG、IgA、IgM）和淋巴细胞表面抗原（CD3+和CD4+）水平显著升高，CD8+水平显著下降24。鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳所含的 3 PUFA是抗炎因子的前体，其进入细胞内可直接作用于细胞核，通过过氧化物酶体增殖物激活受体抑制核因子B，抑制促炎因子的转录，从而抑制细胞核表达过多的促炎细胞因子，如TNF、IL 6等。此外，3 PUFA在细胞膜上竞争性抑制花生四烯酸衍生出的促炎介质，减少促炎介质的产生，发挥竞争性抗炎作用，同时可产生抗炎介质消退素，发挥直接消退炎症作用。鱼油脂肪乳比长链脂肪乳及橄榄油脂肪乳具有更强的抗氧化应激效能，具有免疫调节和抗氧化作用5，18。鱼油脂肪乳注射液富含 生育酚，有助