043.中国老年心肺复苏急诊专家共识2024.pptx

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1、中国老年心肺复苏急诊专家共识（2024）演讲人2024-05-11心脏骤停(cardiac arrest,CA)是指突发心脏机械活动停止，循环征象消失，无呼吸或不能正常呼吸，是临床常见的严重事件，其发病率高，生存率低，是我国当下面临的重要公共卫生挑战之一 1，中国心脏骤停与心 肺复苏报告(2022 年版)提出 CA 是重大慢性病过早死亡的重要原因。2023 年 BASIC 研究显示，我国院外 CA(out-hospital cardiac arrest，OHCA)患者 30d 生存率仅为1.2%2，而美国约为 10%3。如果 CA 患者得到及时有效的心肺复苏(cardiopulmonary r

2、esuscitation,CPR)等措施的救治，将提高CA患者的自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC)率和生存率 4。随着我国社会老龄化趋势的加剧，老年人(65岁)作为一个特殊的人群，往往伴随着心、脑血管等慢性疾病，发生 CA 的风险很高，另外老年人机体的组织、器官功能呈逐渐衰退趋势，对各种损伤的恢复慢，CPR 的预后也很差。此外，对老年人实施 CPR 不仅是医学问题，也涉及到社会、文化、伦理、法律和道德等问题，因此对老年患者来说，实施科学有效的 CPR 至关重要。基于国内尚无老年 CPR 的急诊诊疗规范，中华医学会急诊医学分会和中国老年医

3、学学会急诊医学分会共同成立中国老年心肺复苏急诊专家共识组，结合国内、外文献和临床实践，采用德尔菲调查法，经所有参加共识制定的专家对每项推荐进行表决，对有争议的问题进行公开讨论并改进，对老年患者 CPR 相关问题给予指导和推荐。01老年 CA 的病因老年老年 CA CA 的病因的病因有研究表明，导致老年患者 CA 的因素包括心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、窒息、意外伤害等。心源性疾病是老年 CA 的首要病因 5-6，包括既往有心力衰竭、冠心病、心律失常和近 6 周内有反复胸闷、胸痛病史等。CA 的发病率和病因受年龄的影响较大，发病率随着年龄的增长而增加，75 岁以后出现快速增长

4、5。对于中老年人群，冠状动脉疾病病例约占 80%。此外，窒息也是导致老年人 CA 的关键因素，随着年龄的增长，老年人吞咽功能衰退明显，部分老年人甚至存在吞咽麻痹，进食过程中容易发生误吸或者痰液堵塞等不良情况。与非老年人相比，老年人因中毒、溺水导致的 CA 较为少见。推荐意见 1:心源性疾病和窒息是老年患者 CA 的首要病因。02老年 CA 流行病学特点老年老年 CA CA 流行病学特点流行病学特点美国流行病学数据显示:美国住院患者发生院内 CA(in-hospital cardiac arrest,IHCA)的比例约为 1.2%7-8，OHCA 的发病率约为 0.14%9，2016 年美国 O

5、HCA 患者约 36 万例，存活出院率为 10.6%10，但美国各地区由于人口统计学、发病特征、CPR 存在区域差异等原因，美国各地区 OHCA 生存率存在显著差异 11。而我国北京 OHCA 患者的存活出院率仅为 1.3%12。2020 年，中国七大地理区域成人 OHCA 发病率为 97.1/10 万，经紧急医疗服务接诊后，患者存活出院率为 1.2%，神经功能预后良好率为 0.8%，发病地点为家中或住所占 76.2%，男性高发年龄段为 6089 岁，女性高发年龄段为 8089 岁;成人 IHCA 发病率为 8.4%，存活出院率为 9.4%，老年老年 CA CA 流行病学特点流行病学特点神经功

6、能预后良好率为 6.7%，男性和女性高发年龄段均为 6089 岁 13。急救医生从接到呼救开始，到现场的平均反应时间普遍超过 10 min，而呼救后，由于家人或目击者往往缺乏急救知识和技术等原因，实施旁观者 CPR 的比例很低 9，与非老年患者相比，老年患者 CA 事件在家里发作的比例较高，在公共场所和工作场所发作的比例较少，但被目击发作的比例相对较高，初始心律多为不可电除颤心律 14-16。即使 120 提供电话指导，现场人员也很少按照指导开始 CPR。因此，普及急救知识与技能，加快社会急救体系的建立，开展针对性的公众 CPR 培训，提 高公众的互救自救意识和技能，是提高 OHCA 旁观者的

7、复苏率和出院存活率的关键措施 17。老年老年 CA CA 流行病学特点流行病学特点推荐意见 2:老年 CA 患者初始心律更多为不可电除颤心律，现场启动 CPR 的比例很低，OHCA 的生存率更低;以家庭为单位，开展针对性的公众CPR培训是十分必要的。3 老年 CA 患者实施 CPR 的适应证主要是各种原因和疾病导致的 CA。其中常见的疾病和原因包括心源性疾病、脑卒中、电击伤、严重创伤、溺水、药物中毒、电解质紊乱、窒息、低体温、低血糖、酸中毒等。临床主要表现为意识丧失、大动脉搏动消失、无呼吸或不能正常呼吸(仅仅是喘息)、心电图表现为室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心脏停搏等。为了尽早启动 CPR

8、 及避免延迟或不启动 CPR18，CPR 的指征为患者无意识或无反应,同时无呼吸或呼吸状态异常,立即进行 CPR。CPR 的禁忌证为已明确的重要脏器功能衰竭无法逆转和不可逆转死亡表现(如尸斑、尸僵、腐烂、断头、躯干离断)者可不予 CPR。03老年 CA 患者 CPR 的适应证、指征及禁忌证老年老年 CA CA 流行病学特点流行病学特点老年 CA 患者实施 CPR 的适应证主要是各种原因和疾病导致的 CA。其中常见的疾病和原因包括心源性疾病、脑卒中、电击伤、严重创伤、溺水、药物中毒、电解质紊乱、窒息、低体温、低血糖、酸中毒等。临床主要表现为意识丧失、大动脉搏动消失、无呼吸或不能正常呼吸(仅仅是喘

9、息)、心电图表现为室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心脏停搏等。为了尽早启动 CPR 及避免延迟或不启动 CPR18，CPR 的指征为患者无意识或无反应,同时无呼吸或呼吸状态异常,立即进行 CPR。CPR 的禁忌证为已明确的重要脏器功能衰竭无法逆转和不可逆转死亡表现(如尸斑、尸僵、腐烂、断头、躯干离断)者可不予 CPR。老年老年 CA CA 流行病学特点流行病学特点推荐意见 3:医师应掌握老年 CA 患者 CPR 的适应证、指征及禁忌证，对一些已明确的重要脏器功能衰竭无法逆转和不可逆转死亡表现患者可不予 CPR，否则应积极实施 CPR。04胸外按压与通气胸外按压与通气胸外按压与通气为使老年 CA

10、 患者达到 ROSC，以降低患者的病死率，改善其神经功能预后，最重要的措施就是尽快启动高质量 CPR19-20。如果不实施胸外按压与通气，每延迟 1 min 存活率将减少 7%10%，因此尽快实施胸外按压和通气至关重要 21-22。2020 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南明确建议当患者 CA 时，应立即启动 CPR，予以胸外按压。在进行 CPR 时，应首先进行胸外心脏按压,而非首先进行人工通气，但同时要强调的是对于因窒息所导致的 CA，开放气道、通气和按压同样重要 23，首先应迅速去除口腔或咽部异物，解除气道梗阻再进行心脏按压。推荐意见 4:老年 CA 患者应首先立即进行胸外按压，但对于

11、窒息导致的老年 CA 患者，应首先及时解除气道梗阻，开放气道保持通气，再进行胸外按压。1 1 胸外按压胸外按压要实现高质量 CPR，需要对 CPR 的地点、患者的体位、按压的部位和施救者的手法、按压频率和深度、胸廓回弹、按压周期、控制中断时间和避免过度通气等方面予以关注 24。首先要确保CA患者的现场周围环境是安全的;患者最好平卧于硬质平面上，施救者双手重叠，掌根部放在患者胸部中央(乳头连线与胸骨交叉处，即胸骨下1/2);按压频率 100120 次/min，按压深度至少 56 cm3，但需要注意中国人体型相对瘦小，与国际指南的欧美人体型有所不同;CPR 中胸外按压的时间比例至少大于 60%，最

12、好达到 80%，尽量减少中断按压时间;避免通气过多、过快;电除颤后应立即恢复胸外按压。1 1 胸外按压胸外按压现行指南中对胸外按压深度的推荐并没有考虑年龄、性别和体型之间的差异，包括年龄、身高、体重和身体质量指数等，而实际胸外按压要考虑到老年人自身的特点以及身体结构的差异，因此老年 CA 患者 CPR 时合适的按压深度仍需要进一步的研究和探讨。尽管老年患者骨质疏松的情况较为常见，CPR 时按压深度过深，可能造成软组织损伤、胸骨骨折和肋骨骨折、气胸和肝脏破裂等并发症。但有证据表明，由于老年人背侧后突、肺顺应性降低及肺部结构改变等原因，对老年 CA 患者来说，56 cm 的胸外 按压深度可能是不足

13、的，应考虑更深的按压深度，以达到高质量的按压效果 25，特别强调的是不应担心出现并发症的问题而降低按压深度，从而影响按压质量和救治成功率。为减少老年患者胸外按压造成的医源性损伤，建议专业施救人员在有条件的情况下，可应用按压实时反馈装置。有 条件时，利用呼气末二氧化碳、脉搏血氧波形等指标指导胸外按压会更好。1 1 胸外按压胸外按压CPR 辅助按压装置在抢救过程中有助于节省人力资源，可能提高按压质量，鉴于中国文化和国情考虑，人工按压容易疲劳等因素，因此在特定情况下(如施救者人手有限、长时间 CPR、移动的救护车内及转运时、心导管室及 ECMO 前)的 CPR，可考虑使用机械按压装置。国外研究发现

14、3D 按压装置与传统心肺复苏设备相比，3D 按压技术可通过一半的按压技术实现更高的冠状动脉灌注压，并发生最少的如骨折等并发症 26。但使用机械按压装置可能存在增加按压中断时间和延误除颤的不利影响。目前关于标准加压式机械 CPR 和主动加压减压式 CPR 比较研究，在 CPR 质量和骨折、内脏出血等并发症方面未有明确孰优孰劣的结论 27-28，仍需要多中心的大样本临床研究进一步验证。1 1 胸外按压胸外按压推荐意见 5:尽管胸外按压造成并发症的发生率较大，但仍应对老年 CA 患者进行高质量 CPR，以确保足够的按压深度。有条件情况下应用按压反馈装置以减少按压造成的损伤。推荐意见 6:在特定情况下

15、(如施救者人手有限、长时间 CPR、移动的救护车内及转运时、心导管室及 ECMO 前)的 CPR，可考虑使用机械按压装置，但不应因安装机械按压装置而延误胸外按压。2 2 通气通气老年 CA 通气的重要条件是开放气道。开放气道的途径包括徒手开放气道和建立各种高级人工气道，在任何情况下，CPR 中球囊面罩通气和高级气道通气都是可以考虑的，球囊面罩通气不良时可考虑高级气道通气。无论采取何种气道和通气方式，均应尽可能避免中断胸外按压。因此，在施行 CPR 时，一方面要开放气道给予患者适当的通气，另一方面尽量减少人工通气对按压效果的影响。对无颈椎损伤的患者给予仰头抬颌法开放气道;对于合并颈椎损伤的患者，

16、予以托下颌法开放气道并避免颈部过伸;对于合并头颈部创伤患者,如采用托下颌法结合人工通气道(口咽通气道或鼻咽通气道)仍不能开放，应给予仰头抬颌法开放气道;对没有呛咳或咽反射无反应患者采用面罩进行通气时，可使用口咽通气道或鼻咽通气道;对合并可疑颅底损伤或凝血障碍的患者,建议使用口咽通气道;2 2 通气通气 对于异物窒息的患者条件许可情况下应首先采取海姆利克手法清除异物;对气道通畅的可考虑使用喉罩。如果患者未建立高级气道，可给予面罩通气，按照 302 的 比例给予按压和通气;通气的潮气量予每次 500600 mL 或者能观察到胸廓起伏即可，每次通气时间为 1 s，确保通气 时可见胸廓起伏;如果高级气道已建立，在连续胸外按压的同时，可按照 10 次/min 的频率给患者通气 3。国内很多研究表明，尽早气管插管有助于开放气道和通气，是老年 CA 患者 CPR 成功的关键，老年患者易存在痰堵、误吸、窒息等气道不畅的情况，需要及时给予气管插管保护气道并予以通气。在任何条件下,根据现场情况、当时具体条件及施救者医学技能水平,在成人 CA 患者的 CPR 中，可考虑使用高级气道通气 3,29。2 2 通