001.脓毒症诊断与治疗规范【2023版】.pptx

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1、脓毒症诊断与治疗规范【2023版】1、定义2、诊断3、鉴别诊断4、治疗5、评分表目 录脓毒症（sepsis）：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克（septic shock）：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压65mmHg,且血乳酸浓度2mmol/L。注：脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。一、定义1.1 脓毒症诊断标准应同时满足以下2条：a)确诊感染或疑似感染；b)SOFA 评分较基线增加2分。1.2 脓毒性休克诊断标准应同时满足以下3条：a)脓毒症诊断成立；b)充分液体

2、复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压65mmHg;c)血乳酸浓度2mmol/L。1.3 对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。qSOFA2分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。二、诊断病因诊断：2.1 明确感染部位根据患者的症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。2.1.1 症状及体征根据感染部位的典型临床表现初步判断。注：如咳嗽、咳脓痰，听诊湿啰音等提示呼吸系统感染；腹痛，腹胀，触诊腹肌紧张提示急性腹膜 炎；尿频、尿急、尿痛，肾区叩击痛提示泌尿系统感染等。留置中心静脉导管超过48h的患者，怀疑新发感染时，应排除导管相关血流感染。2

3、.1.2 影像学检查使用 X 线、CT、MRI、超声等影像学检查协助明确感染部位。脓毒症常见影像学特征见下表。影像学特征影像学特征感染部位感染部位CT、X线提示肺部实变，渗出，磨玻璃影，空洞伴有液平肺部感染CT提示腹腔游离气体、立位X线腹部平片提示隔下游离气体消化道穿孔脑MRI提示斑片渗出，结节增生，局限水肿，增强后呈脑回状，斑片状，结节样或肿块样强化颅内感染胆囊肿大，胆囊壁弥漫性增厚，胆囊内回声不均匀急性胆囊炎脓毒症常见感染部位的影像学特征2.1.3 微生物学检查：某些致病微生物可提示特定部位感染可能。注：如念珠菌血症患者需进行眼科检查，明确是否存在眼内炎可能。2.2 明确致病微生物类型：脓

4、毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，常见微生物与检测方法见下表。一旦怀疑或确诊，应尽快取得临床标本进行微生物检测。致病微生物致病微生物常用检测方法常用检测方法细菌染色及涂片、细菌培养、抗原检查(如肺炎链球菌抗原检测、军团菌尿抗原检测)病毒抗体检测、RT-PCR、PCR真菌染色及涂片、病理学诊断、真菌培养、G试验、GM试验、抗甘露聚糖抗体试验细菌、真菌、病毒等 mNGS3.1 脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。3.1.1、严重创伤、大面积烧伤、大手术后：可导致患者有效循环血容量不足，心功能抑制，严重缺氧等，进而出现多脏器功能障碍。弥漫性出血、

5、低体温(尤其是34)和酸中毒可导致危及生命的凝血病。软组织损伤导致急性炎症，进一步强化了这一过程。三、鉴别诊断3.1.2、噬血细胞综合征严重感染、风湿免疫性疾病、肿瘤等可诱发噬血细胞综合征，以下指标符合5条及以上可诊断：a)体温38.5以上7d;b)脾大；c)血细胞减少(累及外周血两系或三系):血红蛋白90g/L,血小板100109/L,中性粒细胞3mmol/L 或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原100次/min 或不能触及；d)四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性(再充盈时间2s);皮肤花斑、黏膜苍白或发绀；尿量0.5ml/(kgh)或无尿；e)收缩压90mmHg;f)脉压1ug/(kgmin)

6、或相当剂量的血管活性药物，病情仍然持续恶化，出现心脏泵功能衰竭，血乳酸持续进行性升高的患者，有条件可使用VA-ECMO。4.6.1.3.2 脓毒症所致的重度ARDS患者，在最优化的机械通气条件下，肺保护性通气及俯卧位通气效果不佳，且符合以下任一条，有条件可使用VV-ECMO。a)氧合指数50mmHg超过3h或氧合指数35次/min时，平台压30cmH20,动脉血pH60mmHg超过6h。4.6.2 血糖控制 脓毒症患者血糖10mmol/L时，建议启动胰岛素治疗。启动胰岛素治疗后目标血糖控制在810mmol/L,避免出现低血糖。4.6.3 糖皮质激素 对于脓毒性休克需要持续使用大剂量血管活性药物

7、维持血压，可静脉使用糖皮质激素。注：可使用氢化可的松静脉持续泵入200mg/d或每6h静脉输注50mg。4.6.4 抗凝 脓毒症患者如无明显禁忌证，建议进行药物性VTE预防，低分子肝素为首选药物。系统系统项目项目评分评分01234呼吸系统Pa02/FiOmmHg(kPa)400(53.3)400(53.3）300(40.0)200(26.7)+机械通气100(13.3)+机械通气凝血系统血小板计数(109/uL)1501501005020肝脏血清胆红素mg/dl(umol/L)1.2(20）1.21.9(2032)2.05.9(33101)6.011.9(102204)12.0(204)心血管系统心血管功能MAP70mmHgMAP0.1多巴胺15.0或肾上腺素0.1或去甲肾上腺素0.1中枢神经系统Glasgow昏迷量表评分1513141012696肾脏肌酐mg/dl(umol/L4.9(440)24h尿量(mg/dl)-500200五、评分表SOFA 评分标准注：儿茶酚胺类药物给药剂量单位为ug/(kg min),给药至少1h;Glasgow昏迷量表评分范围为315分，分数越高代表神经功能越好。qSOFA 评分标准项目项目标准标准呼吸频率22次/min意识改变收缩压100mmHg