074.痛风诊疗规范2023.pptx

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1、痛风诊疗规范演 讲 人2 0 2 4-0 7-2 6临床表现01辅助检查02治疗方案及原则04预后05痛风分类标准03诊疗要点06目 录痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会查阅了该领域最新进展，在借鉴国内外诊治经验的基础上，制定了本规范，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。对患者短期与长期治疗予以建议，以减少不可逆损伤的发生，改善患者预后。致病因素与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关伴发疾病肾脏病变、高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等代谢综合征痛

2、风是全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。全球患病率欧洲：0.9%-2.5%美国：逐年增长，从 1988-1994 年的 2.64%升至 2007-2010 年的 3.76%我国情况高尿酸血症患病率：成人居民达 14.0%，男性 24.5%，女性 3.6%，青年男性（18-29 岁）32.3%痛风患病率：约 1%-3%，逐年上升，男性多见，女性多在绝经期后，男女比例 151，平均年龄 48.28 岁，患病年轻化，青少年患者不罕见临床表现01病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。2018年欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议，将痛风的

3、病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和临床期（即痛风期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风石病变期）。1.急性发作期：发作时间：常于夜间起病：急骤，疼痛进行性加剧，12 小时左右达高峰疼痛感受：撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受症状表现：受累关节及周围软组织红肿、皮温升高、触痛明显，数天或 2 周内自行缓解发病先兆：部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等首次发作关节：多为单关节，50%以上在第一跖趾关节好发部位：下肢如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可，病程进展后受累关节增多，少数影响骶髂关节、肩关节或脊柱关节，还可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等全身

4、症状：部分严重患者发作时伴有发热、寒战、乏力、心悸等诱发因素：饮酒、高嘌呤饮食、受冷、剧烈运动病程2.发作间歇期：急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。病程3.慢性痛风石病变期：形成原因：长期血尿酸显著升高未受控制皮下痛风石常见部位：耳廓、反复发作关节周围、鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等外观：皮下隆起的大小不一黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合慢性痛风石关节炎成因：关节内沉积大量

5、MSU 晶体致痛风石形成症状：持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可致关节骨质破坏、周围组织纤维化、继发退行性变并发症和伴发疾病1.肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。（1）急性尿酸性肾病：由于血和尿中尿酸浓度急剧上升，大量尿酸沉积并堵塞于肾小管、集合管等处，导致急性尿路梗阻。临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少见，多见于由于恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。（2）慢性尿酸盐肾病：亦称痛风性肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头

6、区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能下降所致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。（3）尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率为20%25%，可出现在痛风关节炎之前。结石导致尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重者继发泌尿系感染、肾盂扩张积水等。并发症和伴发疾病2.代谢综合征：痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等。3.心血

7、管疾病：高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用，参与心血管疾病的发生、发展及转归。研究显示，血尿酸浓度每升高60 mol/L，女性心血管病病死率增加26%，缺血性心脏病病死率增加30%，男性分别增加9%和17%。高尿酸血症是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，高尿酸血症对男性和女性冠心病的发生及预后影响不同，女性更大，可能与雌激素水平有关。4.神经系统疾病：血尿酸水平与神经系统疾病关系复杂，高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。辅助检

8、查02常规检查包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白及泌尿系超声检查等。痛风急性发作期，多数患者红细胞沉降率和C反应蛋白升高。慢性尿酸盐肾病时，尿常规示低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿。此外，应根据患者的器官受累情况进行其他相应的辅助检查。血尿酸测定正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测血尿酸420 mol/L（7 mg/dl）时，诊断高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响会有波动，应多次测定。HLA-B*5801基因检测HLA-B*5801基因阳性与别嘌醇严重不良反应，如Steven-Johnson或中毒性表皮坏死松解症等重症药疹密切相关。我国人群中HL

9、A-B*5801基因阳性率为11.51%，以华南地区最高，可达20.19%。在有条件的地区应用别嘌醇前应进行基因检测，以减少严重药物不良反应的发生。尿尿酸测定检测24 h尿液中尿酸总量。正常饮食情况下，24 h尿尿酸排泄量小于800 mg为肾脏尿酸排泄减少，但该项检查目前不作为常规检查。影像学1.关节X线片可见由于MSU晶体沉积导致的关节软骨下骨质破坏，表现为偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，骨缺损边缘可呈悬挂边缘征。晚期可出现关节间隙明显变窄甚至消失，形成纤维性强直，亦可出现关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折。2.超声对疑诊痛风性关节炎或慢性痛风石关节炎患者的诊断更有意义。最

10、重要的四种超声征象是痛风石、聚集物（关节积液内聚集的点状高回声，后方不伴声影，又称暴风雪征）、软骨表面的双轨征（double contour，DC）和骨侵蚀，其中双轨征是尿酸沉积在关节内特异性很高的表现，其诊断痛风性关节炎的敏感度为78%，特异度为97%。3.双能CT：能特异性识别尿酸盐结晶，诊断痛风的敏感度为84%（81%87%），特异度为93%（93%96%）。对早期或无痛风石的患者，双能CT的敏感性要低一些，同时亦有假阳性的情况。关节腔穿刺/痛风石抽吸物MSU结晶检查偏振光显微镜下表现为220 m负性双折光的针状或杆状MSU晶体。但即使是痛风发作期该检查亦可阴性。痛风分类标准03痛风分类

11、标准目前应用较广泛的是1977年美国风湿病学会制订的痛风分类标准、2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制订的痛风分类标准 3。1977年美国风湿病学会制订的痛风分类标准：满足下述第1条、第2 条或第3条中任意一条即可诊断为痛风。（1）关节液中有特异性尿酸盐结晶；（2）化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；痛风分类标准（3）符合下述标准中的6条或6条以上：急性关节炎发作1次；炎症反应在1 d内达高峰；单关节炎发作；急性关节炎发作1次；可见关节发红；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧第一跖趾关节受累；单侧跗骨关节受累；可疑痛风石；高尿酸血症；不对称关节内肿胀（X线片证实）；11无骨侵

12、蚀的骨皮质下囊肿（X线片证实）；12关节炎发作时关节液微生物培养阴性。痛风分类标准2018年欧洲抗风湿病联盟推荐三步诊断痛风（表1）：第一步，关节滑液或痛风石抽吸物中发现MSU晶体。如果第一步不可行，第二步通过临床诊断（建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床特征的基础上），满足下列特征时考虑临床诊断（高度怀疑但非特异性表现）：足部（特别是第一跖趾关节）或踝关节单关节受累，之前类似的急性关节炎发作史，关节快速开始的剧烈疼痛和肿胀（24 h内达峰），皮肤发红，男性并存在相关的心血管疾病和高尿酸血症。第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能证实MSU晶体时，建议寻找晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能CT

13、。治疗方案及原则04非药物治疗痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等量嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆（high-fructose corn syrup，HFCS）的饮料亦会导致血尿酸升高，应限制饮用。无论疾病活动与否，不推荐痛风患者补充维生素C制剂，并且需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。降尿酸药物治疗1.降尿酸治疗的指征：发作2次；或发作1次且同时符合以下任意一项：年龄480 m

14、ol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害（eGFR1 次但不频繁（540 mol/L 或尿路结石。有条件反对：首次发作且无症状高尿酸血症患者（血尿酸420 mol/L，无痛风发作或皮下痛风石）起始降尿酸治疗。降尿酸药物治疗2.降尿酸治疗的时机：因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。亦有部分痛风指南提出，在足量抗炎、镇痛药应用下，允许在痛风急性期进行降尿酸治疗，但该建议的依据来自小样本的随机对照研究，推荐级别弱，尚未被国内外学者普遍接受。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性

15、发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。3.降尿酸治疗的目标和疗程：痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸360 mol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸300 mol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸360 mol/L，并长期维持。因人体中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于180 mol/L。降尿酸药物治疗4.降尿酸治疗：降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成

16、（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。（1）别嘌醇：是一线治疗的药物选择。成人初始剂量50100 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标者每次可递增50100 mg，最大剂量600 mg/d，分3次口服。肾功能不全者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR为1545 ml/min者推荐剂量为50100 mg/d；eGFR15 ml/min者禁用。由于HLA-B*5801基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素 8，建议如条件允许，治疗前行HLA-B*5801基因检测。降尿酸药物治疗（2）非布司他：初始剂量2040 mg/d，每4周左右评估血尿酸水平，不达标者可逐渐递增剂量，最大剂量80 mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR30 ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR30 ml/min）者慎用。基于非布司他和别嘌醇用于