098.挤压综合征所致急性肾损伤的诊治.pptx

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1、挤压综合征所致急性肾损伤的诊治演 讲 人2 0 2 4-0 8-1 7临床表现01化验检查02挤压综合症的早期现场救治04挤压综合症的医院综合治疗05挤压综合症的诊断03目 录一、定义挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合症。二、核心环节1.横纹肌溶解是挤压综合征的核心环节，肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环，导致：2.有效循环血容量减少。3.电解质紊乱。4.急性肾衰竭。5.多器官功能不全。三、常见病例见于 30%-50%的创伤性横纹肌溶解病例中，常见于灾难性地震之后。挤压综合征是一种严重的病症，需要及时诊断

2、和治疗，以减少并发症和提高患者生存率。临床表现01骨筋膜室综合征一、典型局部表现创伤性横纹肌溶解最典型的局部表现是肌肉肿胀导致的骨筋膜室综合征。患者会有以下症状：1.受累肢体严重疼痛。2.无力。3.感觉异常。4.轻瘫或瘫痪。5.颜色苍白。当骨筋膜室内压很高时，远端脉搏可能消失。即使能触及远端脉搏，也可能存在骨筋膜室内压升高。二、创伤体征创伤性横纹肌溶解患者可能存在穿入伤或钝挫伤体征，其中钝挫伤更为常见。创伤性横纹肌溶解的局部表现和体征对于诊断和治疗具有重要意义，及时发现并采取相应措施至关重要。低血容量一、低血容量产生原因部分横纹肌溶解患者在长时间内不能移动或陷入昏迷，从而导致：1.缺乏液体摄入

3、。患者无法自主摄取足够的水分来维持身体的正常需求。2.液体持续丢失。可能由于出汗、排尿等生理过程，导致体内液体不断减少。这种情况在挤压伤所致横纹肌溶解患者中尤其突出，他们可能数小时至数天不能移动。二、加重低血容量的因素肌肉损伤部位的第三间隙形成（骨筋膜室综合征）会显著加重低血容量，且通常只在创伤肌肉再灌注引起解压后才会发生。这意味着在肌肉恢复血液供应的过程中，可能会进一步加重低血容量的状况。深色尿一、特征性表现尿液变色是血红素诱导性肾小管坏死的特征性表现。肌红蛋白大量释放可导致尿液呈红色、棕色甚至黑色，但以下情况可能影响尿液颜色：1.GFR 低导致色素排泄受限。2.预防性补液导致尿液极度稀释。

4、3.肌红蛋白通过网状内皮系统从血浆清除。二、尿液分析尿液分析显示色素性颗粒管型。肾功能不全一、严重程度差异肾功能不全的严重程度差异显著，包括：1.血清肌酐浓度轻微升高。2.表现为需要立即血液透析的少尿型 AKI。导致差异的原因包括：1.肌肉损伤严重程度不同。2.有无容量不足。3.有无其他基础共存疾病，尤其是脓毒症。肾功能不全二、AKI 特征血红素诱导性肾小管坏死所致的 AKI 通常有以下特征：1.以最初少尿、随后出现多尿为特点，多尿期通常于初始事件后的 1-3 周内出现。2.部分病例病程中可能无少尿期。其他挤压综合征的其他全身性表现可能有：脓毒症：由感染引起的全身性炎症反应。急性呼吸窘迫综合征

5、：导致呼吸困难和低氧血症。弥散性血管内凝血：凝血功能异常，可能引起广泛出血。出血：可能出现在身体的各个部位。心力衰竭：心脏泵血功能减弱。心律失常：心脏节律异常。心理创伤：如创伤后的应激障碍等。化验检查02化验检查一、特征性生化异常横纹肌溶解相关 AKI 的特征性生化异常包括：1.高钾血症：可能危及生命。2.高磷血症。3.低钙血症：偶尔随后在恢复期出现高钙血症。4.高 CK 水平。5.低钠排泄分数。二、肌红蛋白检测肌红蛋白的半衰期较短且其血浆清除速度很快，因此极少检测到血清肌红蛋白水平升高。挤压综合症的诊断03挤压综合症的诊断挤压综合症的诊断标准：有长时间受重物挤压的受伤史持续少尿或无尿，并且经

6、补液治疗尿量无明显增多或者出现红棕色、深褐色尿尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高伴有急性肾损伤。挤压综合症的早期现场救治04补液治疗尽早实施，发现伤员后如不能静脉补液,应进行口服补液。只要能建立静脉通路，立即给与1015ml/kg/h 生理盐水静脉输注。条件许可应补充胶体。晶体液和胶体液的比例为1:2，胶体最好选用新鲜血浆,血浆供应不足时再选用血浆代用品。对于合并高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、低钙血症患者,依据实际情况补充5%葡萄糖和5%的碳酸钠,适当补充10%葡萄糖酸钙。补液治疗一、提前补液在解救前和解救过程中，若有可能，在救出易发生挤压综合征的受困

7、伤者之前应开始积极补液。因为肌肉损伤部位的第三间隙形成会加重低血容量，存在横纹肌溶解的患者可能需大量补液（甚至高达 20L）来产生并维持大量利尿。二、补液类型与速度最佳补液类型与速度尚不明确。应使用等张盐水而非等张碳酸氢盐溶液，因盐水在灾害时更易获得且补充容量效果明确。在伤者还在废墟中时就开始使用等张盐水，起始速度为 1L/h（每小时 10-15mL/kg 体重）。补液 2L 后，将补液速度降为 500mL/h，以避免容量超负荷，但补液量应个体化。三、高钾血症患者补液注意事项严重高钾血症在挤压伤患者中相对常见，禁止给予此类患者静脉用含钾溶液，如乳酸林格氏液。防治高钾血症长时间挤压的患者可先行在

8、受压肢体上短期使用止血带，防止因横纹肌融解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。尽快进行心电图或血清钾的检测，明确高血钾的诊断。给予阳离子交换树脂（降钾树脂）15g 口服。静脉通路建立后，给予10%葡萄糖2040ml+10%葡萄糖酸钙1040ml 静脉注射；其后给予5%碳酸氢钠快速静滴；再给予50%葡萄糖50ml+10%葡萄糖100ml+普通胰岛素810 单位，维持静滴。有尿的伤员，给予呋塞米注射液2040mg 静脉注射。预防急性肾损伤一、碱化尿液：给予碳酸氢钠（第一天总量为200300mmol，相当于5%碳酸氢钠300500ml）静滴，维持尿液pH 应在6.5 以上。、碱化尿液的作用使用碳酸氢钠

9、将尿液 pH 值提高至 6.5 以上具有以下作用：1.预防血红素蛋白与 TH 蛋白发生沉淀、小管内色素管型形成，以及尿酸析出。2.纠正代谢性酸中毒，并减轻高钾血症。3.减少游离铁从肌红蛋白释出和 F2-异前列腺素的形成，减轻肾脏血管收缩。、碳酸氢盐溶液的优势等张碳酸氢盐溶液而非氯化钠溶液能防止氯化物蓄积，避免高氯性酸中毒。预防急性肾损伤一、碱化尿液：、治疗中的监测与注意事项应注意监测血钙、碳酸氢盐水平，避免 pH 7.5。当出现以下情况时应停止使用含碳酸氢钠：1.动脉 pH 值超过 7.5。2.血清碳酸氢盐浓度超过 31mEq/L。3.患者出现有症状的低钙血症。预防急性肾损伤二、渗透性利尿：、

10、使用条件尿量超过 20ml/h 时给予 20%甘露醇缓慢静滴，甘露醇 1-2g/kg/d，输入速度小于 5g/h。、使用限制1.只有在能够密切监测时才可使用甘露醇。2.少尿或无尿患者禁用甘露醇。、停用情况未能达到 200-300mL/h 的期待利尿效果时应停用甘露醇，因为继续使用可能会引起：1.高渗。2.容量超负荷。3.高钾血症。三、保持尿量至少200 mL/h 以上，但如果补液3000mL以上仍无尿,应考虑实施血液净化治疗。预防急性肾损伤一、现场撤离解救后，应尽快将获救伤者撤离建筑倒塌现场。二、初始评估1.检查生命征。2.进行初始评估确定所需内科与外科干预的程度与类型。3.对存活可能性低的伤

11、者按照伤情程度进行分诊，确定优先治疗个体。三、系统评估对伤者进行初始系统评估，确定有无危及生命的损伤，确保急诊救治优先进行。四、体液评估与补液1.评估伤者体液状态，确定所需补液量。2.若解救前未静脉补液，解救后尽快静脉输注等张盐水，成年人补液速度为 1L/h。3.定期评估伤者，在补液 3-6L 的同时至少监测 6 小时尿量。挤压综合症的医院综合治疗05病情判断与疾病诊断对于转诊到后方医院的长时间挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情。特别是要明确有无骨筋膜室综合征和急性肾损伤。1）骨筋膜室综合征诊断标准：外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛被动牵拉试验阳性血管搏动减弱或消失测压时骨筋膜室内压明显升高

12、。2）急性肾损伤诊断标准：48 小时内SCr 升高绝对值0.3 mg/dl（26.4mmol/L），或SCr 较基础值升高50%；或尿量0.5 ml/kg/h持续6小时以上。病情判断与疾病诊断一、合并损伤地震等突发事件导致的挤压综合征伤员，常合并以下损伤：1.颅脑损伤。2.胸腹部脏器损伤。3.躯体多处外伤。二、内环境紊乱1.常合并高钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒、脱水及高钠血症。2.合并肺部损伤可出现混合型酸碱平衡失调。3.补液不当可出现低钠血症。三、严重后果水、电解质和酸碱平衡的紊乱常常导致心律失常、猝死的发生，应高度重视。外科干预一、骨筋膜室综合征处理对明确诊断为骨筋膜室综合征的伤员，应早

13、期进行充分筋膜和肌膜的切开减压。二、肢体坏死处理对已经坏死的肢体早期实施截肢。三、肌肉坏死处理注意临床表现不明显的臀部、腰部肌肉坏死的存在，并给予手术清除，以减少各种毒素入血，减轻对机体的进一步损害。血液净化治疗治疗时机长时间挤压的伤员出现以下情况，应尽早进行血液净化治疗：1.出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，经补液治疗后无明显好转。2.补液 3L 以上仍无尿，且合并容量超负荷。血液净化治疗血液净化模式的选择应依据当时所具有的医疗条件，对于无多脏器损伤、呼吸和循环状态稳定的伤员，可以采用血液透析或腹膜透析（应除外腹部脏器的损伤）。而出现下列情况应尽早进行持续性

14、肾脏替代治疗（CRRT）：合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全（MODS）；血流动力学不稳定；血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷；严重感染、脓毒血症；高分解代谢状态：每日递增血清肌酐44.2mol/L，尿素氮3.57mmol/L，血钾1mmol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。血液净化治疗CRRT治疗处方设定一般可采用Port 配方、并进行调整。Port 配方：第一组为等渗盐水1000ml10%氯化钙10ml；第二组为等渗盐水1000ml50%硫酸镁1.6ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5%葡萄糖溶液1000ml5%NaHCO3 250ml。血液净化治疗CRRT治疗处方设定P

15、ort 配方的调整：一、血钾调整依据伤员的血钾水平加入不同剂量 10%KCl。二、血钙调整依据伤员的血钙水平调整第一组中的 10%氯化钙剂量，必要时给予一定剂量的 10%葡萄糖酸钙持续静滴。血液净化治疗CRRT治疗处方设定Port 配方的调整：三、血糖控制1.为降低血糖浓度，可将第四组的 5%葡萄糖溶液 1000ml 更改为 5%葡萄糖溶液 200ml注射用水 800ml，必要时加入普通胰岛素。2.控制伤员的血糖水平在 810mmol/L。四、血钠调整1.对于血钠浓度125 mmol/L 的伤员，应设定高于实际血钠浓度 1015 mmol/L 的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度

16、上升速度不宜超过 1015 mmol/L。2.对于血钠浓度150mmol/L 的伤员，应设定低于实际血钠浓度 2 mmol/L 左右的置换液，并给予充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症。血液净化治疗CRRT治疗处方设定CRRT 治疗模式与剂量：在挤压综合征的急性期推荐采用高超滤系数、高通透性、高生物相容性滤器，进行高容量血液滤过模式（HVHF）治疗，每小时置换液剂量3L依据病情辅助以血浆置换、内毒素吸附等技术病情稳定后可逐渐减少CRRT 治疗剂量或更换为血液透析治疗。血液净化治疗抗凝治疗方案挤压综合征伤员因大量的毒素入血、应激或合并感染，常常伴有内皮细胞损伤。一方面因内皮细胞收缩功能障碍，引发止血功能障碍，导致创面出血另一方面，内皮细胞损伤引发凝血功能障碍，导致血液高凝状态，加之伤员长期卧床而易发肠系膜血管血栓等各种血栓栓塞并发症。因此，挤压综合征伤员进行CRRT 治疗时的抗凝方案应精心设计。血液净化治疗抗凝治疗方案1.枸橼酸局部抗凝：-4%46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度 0.250.35mmol/L。-静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度