056.肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）.pptx

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1、肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）演 讲 人2 0 2 4-0 6-11概 述01肝硬化腹水02急性肾损伤与肝肾综合征04待解决的问题05自发性腹膜炎03目 录摘 要中华医学会肝病学分会组织相关专家对 2017 年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南进行了修订，更名为肝硬化腹水诊疗指南（2023 年版）。对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征的临床诊断和治疗提出了指导性建议。概 述01概 述腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44%1-2。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。

2、中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南 3，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关并发症的临床特点有了进一步的认识。此次，中华医学会肝病学分会组织相关专家修订本指南，旨在针对肝硬化腹水、SBP 及 HRS 的临床诊断和治疗提供指导。在指南修定中尽可能地按照循证医学依据，成立了指导委员会、秘书组、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、内镜、感染、外

3、科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。概 述本指南主要是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中提供参考。但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水及其相关并发症诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。指南中提及的证据和推荐意见基本按 GRADE（Grading of Recommendations,Assessment,Development,and Evaluation）系统进行（表 1）。概 述任何病理

4、状态下导致腹腔内液体量增加超过 200 ml 时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等 4。本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。肝硬化腹水02发病机制肝硬化腹水的形成机制较复杂，常是几个因素共同作用的结果。门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）失衡、淋巴液回流受阻及肠道菌群移位等也在腹水的形成中发挥作用 5。诊断、评估、分级与分型腹水的诊断肝硬化患者新近出现腹

5、胀、少尿、双下肢水肿、乏力、食欲减退等。查体见腹部膨隆、腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性提示腹腔内液体超过 1 000 ml 6（阴性不能排除腹水）。腹部 B 超，可确定有无腹水及粗略评估腹水量，判断位置（肠间隙、下腹部等）及穿刺定位。其他检查包括腹部 CT 和 MRI 等。肝硬化患者出现腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿，B 超 2 cm 的少量腹水是肝硬化失代偿亚临床表现7。临床需重视肝硬化失代偿亚临床表现、首次失代偿，进一步失代偿（不稳定失代偿）及再代偿。肝硬化进一步失代偿的病死率高于首次失代偿。进一步失代偿定义为：出现第 2 个门静脉高压导致的失代偿事件：腹水、食管胃静脉曲张破裂出血（es

6、ophagogastric variceal bleeding，EVB）、肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）等，和/或黄疸；再发 EVB、再发腹水、再发 HE、出现 SBP 和/或肝肾综合征-急性肾损伤（hepatorenal syndrome-acute kidney injury，HRS-AKI）。诊断、评估、分级与分型腹水的诊断失代偿期肝硬化患者经过有效病因及并发症治疗，可逆转为代偿期肝硬化，即“再代偿”。定义为：去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因（如清除丙型肝炎病毒，持续抑制乙型肝炎病毒，酒精性肝硬化的持续戒酒）；停用除肝硬化病因治疗药物外，至少 12 个月无

7、腹水（停用利尿药物）、HE（停用乳果糖/利福昔明）和 EVB 复发；肝功能指标 白蛋白，国际标准化比值（INR），胆红素 稳定改善7-8。诊断、评估、分级与分型腹水的评估发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。诊断、评估、分级与分型腹水的评估（1）腹水的实验室检查和分析：腹水实验室检查内容见表 2。腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标。腹水细菌培养阳性率较低，一般在 20%40%。为了提高阳性率，应以血培

8、养瓶在床旁取得腹水立即注入 10 20 ml 行腹水需氧菌、厌氧菌或真菌培养，应在使用抗菌药物之前留取标本，立刻送检，严格无菌操作，以免污染。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加多形核白细胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。诊断、评估、分级与分型腹水的评估（2）腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等4。部分腹水患者有 2 个或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascit

9、es albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。SAAG 即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差可间接反映血清与腹水的渗透压差9。诊断、评估、分级与分型腹水的评估SAAG 与门静脉压力呈正相关，SAAG 越高，门静脉压就越高10。SAAG 11 g/L 的腹水为门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水11。SAAG 11 g/L 的腹水多为非门静脉高压性，主要包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水及 SBP 等（表 3）12。诊断、评

10、估、分级与分型腹水的分级与分型临床上根据腹水的量可分为 1 级（少量），2 级（中量），3 级（大量）。1 级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，移动性浊音阴性；超声腹水深度 10 cm。诊断、评估、分级与分型腹水的分级与分型肝硬化腹水分为：普通型/性、顽固型/性（难治型/性）和复发型/性腹水。2021 年美国肝病学会（AASLD）推荐的顽固型腹水诊断标准13：限盐（4 6 g/d）及利尿药物（螺内酯 400 mg/d、呋塞米 160 mg/d）治疗至少 1 周或治疗性放腹水（每次 5 000 ml），腹水无治疗应答反应（4 d 内体质量平均下降 1 周或治疗性间

11、断放腹水（4 000 5 000 ml/次）联合人血白蛋白（20 40 g 次-1 d-1）治疗 2 周，腹水无治疗应答反应；出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水。复发型腹水13：在限盐及应用利尿药物的情况下，1 年内腹水复发 3 次。诊断、评估、分级与分型肝硬化腹水的特殊类型（1）乳糜性腹水：外观呈乳白色或腹水甘油三酯超过200 mg/dl（11.11 mmol/L）支持诊断，小于 50 mg/dl 则可排除诊断。应排除恶性肿瘤、腹部手术、硬化治疗相关的胸导管损伤、感染（特别是结核、丝虫病）和先天异常等因素所致的乳糜性腹水14-17。（2）血

12、性腹水：外观为血性或腹水红细胞计数 10 000/mm 318。肝硬化患者出现血性腹水，首先应排除肿瘤。其他原因如合并严重感染（包括结核性腹膜炎）、凝血功能障碍、腹膜静脉曲张破裂时亦可有血性腹水，外观从洗肉水样到静脉血样。诊断、评估、分级与分型肝硬化腹水的特殊类型（3）胸水：需排除结核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔积液多见于右侧，因吸气引起胸腔负压，腹水通过膈肌缺损进入胸腔。严重者可有双侧胸腔积液，少数患者单独合并左侧胸腔积液，胸部超声或 X 线可确诊。胸水合并自发性细菌感染，预后不佳，中位生存期为 8 12 个月19-20，诊断性胸腔穿刺可明确胸水性质和病原，指导抗菌药物应用。应注意不伴有腹

13、水单独胸水的失代偿期肝硬化。腹水的治疗根据腹水量、是否有相关并发症及伴随疾病，确定患者是否需要住院治疗（图 1）。1 级腹水：多数患者无症状，肝脏储备功能多为 Child-Pugh A 级，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并督促患者定期随访。2 级腹水：大多数患者有症状，需要住院治疗。3 级腹水：有明显症状，常伴腹水相关并发症，表现为顽固性腹水或复发性腹水，必须住院治疗。腹水的治疗肝硬化腹水治疗的原则（1）治疗目标：腹水消除或基本控制，改善临床症状和生活质量，延长生存时间。（2）一线治疗：病因治疗；合理限盐（摄入量 4 6g/d）及应用传统利尿药物（螺内酯和/或呋塞米）；避免应用肾毒性药物。（

14、3）二线治疗：合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。（4）三线治疗：肝移植；姑息性治疗：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。腹水的治疗利尿药物利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，根据利尿药物的作用机制分为醛固酮拮抗剂（螺内酯）、抑制髓袢钠-钾泵（呋塞米）及选择性血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）。利尿药物及其剂量的选择需要考虑腹水量、伴随疾病或并发症，最常用方案是螺内酯联合呋塞米。（1）传统利尿药物的应用：肝硬化腹

15、水患者螺内酯、呋塞米的应用剂量及疗程均缺乏随机对照研究21，应用的起始剂量仍以经验为主。1 级腹水或初发腹水可单独给予螺内酯，推荐起始剂量40 mg/d，1 2 次/d 口服，若疗效不佳时，3 5 d 递增40 mg 或联合呋塞米。螺内酯常规剂量上限为 100 mg/d，可最大剂量400 mg/d。呋塞米推荐起始剂量2040 mg/d，3 5 d 递增 20 40 mg，呋塞米常规剂量上限为 80 mg/d，可最大剂量 160 mg/d。2/3 级腹水或复发性腹水起始螺内酯联合呋塞米疗效明显优于螺内酯剂量递增或序贯联合呋塞米，且低钾血症发生率显著降低22。初始剂量螺内酯 40 80 mg/d，

16、呋塞米 40 mg/d，3 5 d 可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达常规剂量上限。腹水的治疗利尿药物（2）托伐普坦：对于 1 级腹水患者不推荐托伐普坦，对于 2/3 级腹水、复发性腹水患者，当传统利尿药物治疗应答差者，可应用托伐普坦23。研究发现，托伐普坦联合传统利尿药物，可以减少呋塞米剂量，改善肾功能或避免大剂量呋塞米等所致的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和电解质紊乱24；对顽固性或复发性腹水特别是伴低钠血症有较好的效果及安全性25。托伐普坦起始剂量7.515 mg/d，建议小剂量开始，根据血钠浓度与尿量调整剂量；最大剂量60 mg/d，最低剂量 3.75 mg/d，一般连续应用不超过 30 d。腹水的治疗利尿药物利尿药物的不良反应大多出现在治疗 1 周内，因此用药3 d 内监测肾功能与电解质。随机检测尿钠/钾比值，可评估利尿药物的治疗应答26，如果尿钠/钾比值 1 或尿钠排泄 50 mEq/d，提示利尿药物治疗有应答反应。腹水的治疗收缩血管活性药物内脏血管扩张是腹水形成及肝硬化高动力循环的关键因素，是缩血管活性药物治疗肝硬化腹水的理论基础。（1）特利加